Kullanıcı Paneli

Kayit Ol! Sifremi Unuttum?

Nick    Sifre

İzmit Kocaeli Burun Estetiği Merkezi

Yatay Kırık
Yatay bir kırık en sık frontolateral travma ile olur. Kıkırdak septum yatay olarak en alt parçasından kırılır (veya eğilir) veya tabanından çıkabilir. Bu, septumun alt parçasının zıt tarafa taban ibiği ile birlikte eğriliği ve aynı tarafa yüksek eğriliği ile sonuçlanır. Solunum şikayetleri çift taraflı veya tek taraflı olabilir. Hem kemik hem de kıkırdak piramit genellikle dahil olur ve zıt tarafa doğru eğilir. Kırık ve çıkık parçaların erkenden yeniden yerleştirilmesi burun işlevini düzeltecektir ve daha ileri dönemlerde büyüme ile birlikte piramidin eğriliğini önleyebilecektir.
Anterior Septum Eksikliği
Kayıp veya hasarlı anterior septum genellikle, septal apse veya tekrar eden travma ve/veya cerrahi sonucudur. Piramit ve lobül geniş ve düşüktür, burun sırtı çökmüştür ve septum desteğinden yoksundur. Valf açısı geniştir. Solunum şikayetleri yaygındır. Bu vakada, anterior septumu kıkırdak (veya kemik) transplant ile yeniden oluşturmaya çalışacağız. Septumu yeniden oluşturma valf alanının yapısını iyileştirecektir ve böylece solunum düzelecektir. Aynı zamanda, kıkırdak piramidin projeksiyonu ve lobül düzelecektir. Septal yeniden oluşturma için kullanılan transplantlar yaşla birlikte büyümez. Kısmen eriyecekleri için birkaç yıl sonra yeni bir ameliyat planlanmalıdır.
- Cerrahi Teknikler
Çocukların çoğunda, septumun hareketlendirilmesi ve yeniden konumlanması burun solunumunu düzeltmede yeterlidir ve ileri dönemdeki burun büyümesinin bozulmasını sınırlandıracaktır. Kemik piramidin belirgin eğri olduğu vakalarda kemik piramit de düzeltilmelidir. Eksik septumu olan çocuklarda septum otojenik veya allojenik kıkırdak ile yeniden oluşturulur. Bu hastalarda, çoğu vakada puberte sonrası sekonder cerrahi gerekir. Kıkırdak septuma girilerek, hareketlendirilir, yeniden konumlanması yapılır, ve yerine sabitlenir. Septumu hareketlendirmek için kesiler kırık hattında ve eğikliğin olduğu yerlerde yapılır. Çıkarmalar sadece eğri parçaların yeniden konumlanması gerekiyorsa yapılır. Eğer gerekirse, eksiklikler allojenik veya otojenik transplantlarla yeniden yapılır. Septumun parçaları bu amaçla kullanılmaz, çünkü çıkarmalar büyümede aksaklıklar oluşturabilir. Kemik septum genellikle dokunulmadan bırakılabilir. Solunum bozukluğu ve büyümenin bozulması hemen hemen her zaman kıkırdak septumun bozuklukları nedeniyle olur. Kemik septumun patolojilerini çıkarmaktan kaçınılmalıdır. Vomeral mahmuzlar, büyümede aksaklık oluşturmaması için genellikle yerinde bırakılır, bunlar genç yaşlarda nadiren semptomlara neden olurlar. Öte yandan, perpendiküler plakanın eğrilikleri eğri parça orta hatta doğru kırılarak düzeltilir. Kıkırdak piramit mümkün olduğunca kıkırdak septum ile birlikte düzeltilmelidir. Kıkırdak plağa ait asimetriler hem septum hem de dış piramitteki ileri dönemdeki büyümeyi aksatabilir. Kemik piramit sadece belirgin kemik eğriliği olan çocuklarda düzeltilir. Osteotomiler ileri dönemdeki burun büyümesine zarar vermeden yapılabilir. Bununla birlikte, kemik piramidin sınırlı patolojisinde genellikle bekleme politikası uygulanır çünkü gerekirse osteotomiler daha geç safhalarda her zaman uygulanabilir.
- Uzun Dönem Etkiler
Genel olarak, septal cerrahiye ilişkin uzun dönem sonuçlar tatmin edici olarak nitelendirilebilir. Şurası kesindirki; cerrahi ne kadar konservatif olursa sonuçlar o denli başarılı olmaktadır. Vakaların birçoğunda burun şekli düzelirken büyük çoğunluğunda normal solunum başarılabilmektedir. Septumu orta hatta getirmekle büyüme bozuklukların ne ölçüde önlenebildiğini kestirmek zordur (örneğin eğri kıkırdak piramidi olan bir çocukta). Olumlu bir etki tahmin edilebilir fakat bunu kanıtlamak zordur. Erken septal cerrahi ile hangi burun büyümesinin bozulabileceğinin büyüklüğünü tahmin etmek zordur. Pirsig'e göre, sonuçlar esas olarak büyüyen kıkırdağa ne ölçüde hasar verildiğine bağlıdır. Bireysel vakaların puberte sonrasına kadar takipleri gerekmektedir. Çoğu çocuk daha ileri cerrahiye ihtiyaç duyar. Diğerlerinde, puberte sonrası ek müdahale gerekebilir. Genel olarak, mümkün olan durumlarda septumun düzeltme cerrahisi osteotomilerle ve lobüler cerrahi ile birleştirilmelidir.
Septal Hematom ve Apse
Septal hematom ve apseler en korkulan burun hastalıklarıdır. Özellikle çocukluk çağında ortaya çıkmışsa burun yapı ve işlevi üzerine ciddi sonuçları olabilir. Eğer septal hematom veya septal apse farkedilmez ve zamanında tedavi edilmezse kıkırdak septum hasarlanacaktır. Uzun dönemdeki vakalarda triangüler kıkırdaklar da hasarlanacaktır. Birkaç ay içinde solunum bozukluğuna neden olan çökük bir burun ortaya çıkacaktır. Burun piramidinin daha ileri büyümesi şiddetle bozulacaktır, düşük, geniş piramid sendromu ortaya çıkacaktır. Çocuk ne kadar genç ise bu olaylar daha şiddetli olacaktır. Çocuklardan birinde 8 yaşında burun travması ve septal enfeksiyon olmuştur ve sonuçta burun büyümesinde ciddi gerilik ortaya çıkmıştır. İkizi olan çocukta burun büyümesi normaldir.
- Septal Hematom
Septal hematomlar burun travması ve septal cerrahinin iyi bilinen komplikasyonlarıdır. Doğru teşhis ve tedavi zorunludur, çünkü septal apseye ilerleyebilirler ve saatler içinde septal kıkırdağın yıkımı ile sonuçlanabilirler. Bir travma veya cerrahinin sonucu olarak kan kıkırdak ve perikondrium arasında genellikle her iki tarafta birikir. Subkutan hematomlar ve ekimozlar dışındaki subperikondrial kan kolaylıkla yeniden emilmez. Bakteriler (özellikle stafılokok ve streptokoklar) özellikle çocuklarda burun vestibülü ve burun boşluğunda bolca bulunduğu için septal bir hematom kolaylıkla apseye dönüşebilir. Kıkırdak septum hızla yıkılır -saatler veya birkaç gün içinde- ve burun yapı ve işlevini bozacak değişikliklere neden olur. Post-travmatik hematomlar esas olarak genç ve okul çağındaki çocuklarda görülür. Kıkırdak septumun kırığı veya çıkığı sonucu ortaya çıktıkları için çoğunlukla anterior septumda ortaya çıkarlar. Cerrahi esnasında ve sonrasında hasta sırt üstü pozisyonda yattığı için postoperatif hematomlar genellikle daha posteriorda gelişirler. Genellikle septal cerrahinin son aşamasında yetersiz temizlik ve intraseptal aralığın yetersiz kapatılması sonucu olurlar. Premaksillada veya maksillar çıkıntıda küçük bir arterden dirençli kanama veya perikondriumdan ve periosteumdan sızma da rol oynayabilir.
Semptomlar
Travmatik hematomda, septumun anterior ve kaudal parçası şiddetli şekilde şişmiştir ve mavimsi kırmızı renktedir. Hematom vestibüllere çıkıntı yapar ve burun girişini her iki tarafta tamamen tıkar.
Tanı
Anterior bir travmatik hematom inspeksiyonla ve şişliğin hafifçe pamuk aplikatör ile palpasyonuyla kolaylıkla teşhis edilebilir. Posterior bir hematomu teşhis etmek genellikle mukozanın dekonjesyonunu ve anestezisini gerektirir. Daha sonra şişlik yuvarlak uçlu bir aletle palpe edilir. Eğer şüphe varsa küçük bir eksploratif kesi (64 numara Beaver bıçağı ile) yapılabilir. Kalın bir iğne ile delmek genellikle sonuç getirmez.
Koruma
Ameliyat sonrası septal bir hematom aşağıdakiler yapılarak önlenebilir:
- septal bölgede (premaksilla, maksillar ibik) kanayan arteriollerin pıhtılaşması,
- cerrahi sonunda intraseptal boşluğun dikkatle temizlenmesi,
- iç tampon veya splint ile mukozal kenarları ayarlayarak septal boşluğu kapatma.
Pekçok cerrah bunu yaptıklarında kendilerini güvende hissettiklerini ifade etseler de, tecrübelerimize göre drenaj için rutin olarak mukozayı kesme endikasyonu yoktur.
Tedavi
Hematomlar, açılıp ve temizlenerek olabildiğince çabuk drene edilmelidir. Delme ve aspire etme genellikle etkisizdir, çünkü kan pıhtısı iğne ile boşaltılamaz. Nedene ve patolojiye bağlı olarakhematom ya kaudal septal kesi ile veya yatay taban mukozal kesisi ile açılır. Septal apseyi önlemek için antibiyotikler sistemik olarak uygulanır.
Kaudal Septal Kesi ile Yaklaşım
- Genellikle, büyük posttravmatik ve ameliyat sonrası hematomlar en iyi kaudal septal kesi ile boşaltılır.
- Mukoperikondrium ve mukoperiosteum dikkatle kaldırılır. Kan pıhtıları aspire edilir ve septum normal şekilde eksplore edilir.
- İç tamponlar uygulanır. İntraseptal boşluk, tekrar hematom oluşumunu önlemek için, mukozal kenarlara dikkatle bası uygulayarak kapatılır.
Mukozanın Yatay Taban Kesisi ile Yaklaşım
Septal kırık veya çıkığın olmadığı eski hematomlarda septal mukozanın yatay taban kesisi ile yaklaşım düşünülebilir. Bu kesme işlemi hematomun alt yarısının altından burun tabanına paralel yapılır. Dikey mukozal kesilerden kaçınılır, çünkü bunlar dikey nedbe bırakırlar ve bu da mukosilyer transportu (MST) bozar.
- Septal Apse
Septal apse hemen hemen değişmez bir şekilde enfekte septal hematomdur. En sık genç çocuklarda tam olarak tam konulmayan ve tedavi edilmeyen, septal kırığa ve hematoma neden olan burun travmasını takip eden birkaç gün içinde görülür. Streptokok pyogenes ve Stafilokok aureus en sık üretilen bakterilerdir. Septal apse iltihabın toksik etkisiyle kıkırdak dokunun saatler içinde nekroze olmasına neden olur. Hematom ve apse perikondriumu kıkırdaktan kaldırır, kıkırdağın beslenme ve savunma mekanizmalarım ortadan kaldırır. Eğer hemen tedavi edilmezse kemik septum ve triangüler kıkırdaklar da tutulacaktır. Sonuçta septal perforasyon oluşabilir. Sonunda, kıkırdak piramidde çok veya az şiddetli çökme ve kolumellada büzülme olur. Bu olayların bu şekilde gelişim nedeni kıkırdak piramidin septumun nekrozu sonucu destek işlevinden yoksun kalmasıdır. Eşit olarak önemli bir faktör iyileşme sırasında mukoperikondriumda nedbe oluşmasıdır.
Semptomlar
Hastanın ateşi yükselir, şiddetli lokal ağrı ve başağrısı olur. Burun tamamen tıkalıdır. Burun mukozası şiş ve kırmızıdır. Apse genellikle her iki taraftan vestibüle çıkıntı yapmaktadır. Burun derisi ve yüz şişmiştir. Septisemi ve menenjit ortaya çıkabilir.
Tanı
Septal apse tanısı koymak bir uzman için kolaydır. Ne yazık ki birçok aile hekimleri bazen bu ciddi durumu farkedemeyebilirler ve pek azı septal apsenin buran yapı ve işlevi üzerine ciddi etkileri olduğunun bilincindedir.
Koruma
Septal apseden korunma septal hematomu erken dönemde farkedip tedavi etmekle olur. Bu nedenle septum, özellikle çocuklarda burun travması sonrası dikkatle incelenmeli ve palpe edilmelidir (mukozanın kanlanmasının azalması ve anestezisi sonrası). Aynı durum septal cerrahi sonrası iç tamponları çıkarıldıktan sonra solunum zorluğu çeken hastalar için de geçerlidir.
Tedavi
Yüzyıllardır septal hematom ve apseyi tedavi etmenin tek yolu boşaltmaktır. Daha sonra sülfonamidler ve antibiyotikler verilir, büyük ölçüde septisemi, ve menenjit gibi genel komplikasyonları önlerler. Öte yandan, buran yapısı, işlevi ve büyümesi üzerine lokal etkiler aynı kalır. 1960'larda ispatlanmıştır ki; apsenin akut/subakut safhasında septal eksiklik tamir edilirse bu sekeller büyük ölçüde önlenebilir. Takip çalışmaları göstermiştir ki; burun yapı ve işlevlerine ilişkin korkulan komplikasyonlar ve buran büyümesi üzerine uzun dönem etkiler büyük ölçüde önlenebilmektedir.
Septal apsesi olan hastalar acil vakalar olarak değerlendirilmelidir. Şu şekilde tedavi edilmelidirler:
1. hemen intravenöz geniş spektramlu penisilin uygulanır,
2. apse boşaltılır ve septal eksiklik aynı gün transplant ile yeniden onarılır.
Basamaklar
- Genel anestezi verilir.
- Burun miiköz membranlarmın kanlanmasının azalması ve anestezisi sağlanır.
- Kaudal septal kesi yapılır ve septal apse açılır.Bakteriyolojik kültür için materyal alınır.
- Apse içeriği aspire edilir.
- Şiş mukozal yapılar kaldırılarak septum dikkatle incelenir.
- Septal eksiklik ölçülür. Aynı boyutlarda kemik veya kıkırdak transplant hazırlanır. Greft kemik septumdan, kostadan, aurikuladan veya doku bankasından alınabilir.
- Kemik septumdan alman transplant ilk seçenektir. Öte yandan, genç bir çocukta, cerrah kemik septumun çıkarılması konusunda tereddütlüdür. Allojenik kosta kıkırdağından kesilmiş bir plaka da tercih edilebilir. Bu tür transplantasyonlardan sonra tatmin edici uzun dönem sonuçlar bildirilmiştir. Diğer seçenekler otojenik auriküler kıkırdak veya kosta kıkırdağıdır.
- Antibiyotikli iç tamponlar (örneğin Terracortril) burun içinde gevşek bir şekilde uygulanır.
- Transplant eksikliğe yerleştirilir. Özel bir sabitlemeye gerek yoktur.
- Septal boşluk burun içi tamponlarla hafif bası ile dikkatle kapatılır.
- Kesinin üst yarısı kapatılabilir. Alt yarısı genellikle açık bırakılır. Küçük bir silastik kılıf şeridi veya gazlı bez boşaltma işlemi için bırakılır.
- Alan günlük olarak gözden geçirilir ve temizlenir.
- İç tamponlar ve dren 3 gün sonra kaldırılabilir. Transplant hemen hemen her zaman akut iltihaba rağmen kabul edilir. Şimdiye kadar hiç atılma gözlemedik.
Uzun Dönem Sonuçlar
Takip çalışmaları göstermiştirki; çökme ve piramidin ve lobülün genişlemesi gibi kısa dönem etkiler septal eksikliğin apsenin akut/subakut döneminde onarılmasıyla hemen hemen tamamen önlenmektedir. Burun büyümesi üzerine olumsuz sekel genellikle tam olarak önlenememektedir, fakat kabul edilebilir. Akut dönemde septal apsesi olan bir hastada septal eksikliği onarmak burun yapı ve işlevi üzerindeki kısa dönem hasarı hemen hemen tamamen önlerken, burun büyümesi ve işlevi üzerine olan uzun dönem hasarı ise büyük ölçüde sınırlayacaktır.
Septal Perforasyon
Septumun perforasyonları en sık ve en ciddi rinolojik bozukluklardan biridir. Kabuklanma, kan kaybı, inspirasyonda ıslık sesi, burun tıkanıklığı ve ağrı hissi gibi pekçok komplikasyona neden olabilir. Bu semptomların ortaya çıkıp çıkmaması; özel bir patogenez, lokalizasyon, büyüklük, şekil, kenarların durumu gibi farklı faktörlere bağlıdır. Tedavi seçenekleri düşünülürken tüm bu faktörler göz önüne alınmalıdır. Cerrahi kapatma en iyi tedavidir, fakat bu her zaman mümkün olmayabilir. Bir perforasyonun kapanıp kapanamayacağı cerrahi yönteme ya da cerrahın becerisine bağlı değildir. Yukarıda bahsedilen göstergeler önemli rol oynar. Bu yüzden, septal perforasyonlar bu göstergelere göre sınıflandırılır.
- Sınıflandırma
Septal perforasyonlar aşağıdaki göstergelere göre sınıflandırılabilir: 1) neden; 2) semptomlar; 3) yer; 4) büyüklük; 5) şekil; 6) sınırlarının durumu; ve 7) eksiklik etrafında kıkırdağın (veya kemiğin) varlığı veya yokluğu.
Neden
Ne yazık ki septal perforasyonun en sık nedeni septal cerrahidir. Diğer iyi bilinen nedenler; burun karıştırma, epistaksis için tekrarlayan iki taraflı koagülasyon (örneğin herediter telenjiektazili hastalarda), travma, kokain kullanımı, septal apse, granülomatöz hastalık ve tümör cerrahisidir. Kostik perforasyonu olan hastalarda eksikliğin etrafındaki kötü kalitedeki mukozaya dikkat etmeliyiz. Ameliyat sonrası perforasyonda eksiklik etrafındaki kıkırdak (kemik) genellikle kayıpta, fakat burun karıştırmaya bağlı perforasyonda kayıp yoktur. Wegener granülomatozis nedeniyle ortaya çıkan perforasyonda genellikle semptomatik konservatif tedaviyi veya protezi tercih ederiz.
Semptomlar
Septal perforasyonu olan hastanın yakınmaları rahatsız edici semptom olmamasından şiddetli kabuklanma, her gün kanama, ve inspirasyon sırasında sürekli ıslık sesine kadar değişebilir. Küçük eksiklikler büyük eksikliklere kıyasla daha şiddetli semptomlara neden olurlarken septumun anterior kısmının perforasyonu posteriordakilere kıyasla genellikle daha çok sıkıntı yaratır.
Yer
Anterior (alan 1 ve 2), santral (alan 3 ve 4) ve posterior (alan 5) perforasyonlar arasında bir ayrım yapılabilir, ayrıca kraniyal, santral ve taban (=kaudal) perforasyonları arasında da bir ayrım yapılabilir. Eksikliğin lokalizasyonu semptomatolojide ana rol oynar. Ayrıca tedaviyi seçerkenki önemli parametrelerden birisidir. Anterior ve santral perforasyonlar genellikle posterior ve kraniyaldekilere kıyasla daha çok semptoma neden olur, çünkü bunlar inspiratuar havada anormal türbülansa neden olurlar. Posterior ve tabandaki eksikliklerin genellikle kapatılması daha zordur.
Büyüklük
Perforasyonun büyüklüğü çok önemlidir, bu önem hem semptomlar hem de cerrahinin başarısıyla ilişkilidir. Küçük perforasyonlar özellikle anteriorda yer alanlar büyüklere kıyasla daha çok şikayete neden olurlar. İnspiratuar ıslık sesi ve kabuklanma küçük perforasyonlarm tipik semptomlardır. Eksikliğin büyüklüğü cerrahi kapama sırasında kritik bir faktördür.
Şekil
Yarık şeklindeki perforasyonlar genellikle daha az semptoma neden olur ve yuvarlak veya oval eksikliklere kıyasla kapatılması daha kolaydır.
Mukozal Sınırların Durumu
Eksikliğin sınırları boyunca mukozanın durumu semptomlarla ve cerrahinin başarısı ile ilişkili bir başka önemli faktördür. İltihap, kabuklanma ve kanama kötü kalitede mukozanın bulgularıdır, bu tür mukoza mukozal flepler oynatıldığında ve dikiş atıldığında yırtılabilir. Bu yüzden pekçok cerrah, cerrahiye geçmeden önce mukozanın durumunu iyileştirmek için konservatiftedavi ile başlar.
Eksiklik Etrafında Kıkırdak ya da Kemik Bulunması
Cerrahi olarak kapatma göz önünde bulundurulduğunda eksiklik etrafında kıkırdak ya da kemik varlığı yada yokluğu diğer bir önemli göstergedir. Perforasyon kenarları membranöz ise iki mukozal membranı birlikte ayırmak, hareketlendirmek ve dikmek çok daha zor olacaktır. Bunun yanında kapatılacak olan eksiklik umulandan daha büyük hale dönüşebilir.
- Koruma
Septal perforasyon, hem hasta hem de cerrah için septal cerrahinin en sıkıntılı komplikasyonlarından biridir. Bu yüzden, bu durumun ortaya çıkmaması için her türlü çabayı göstermeliyiz. Killian-Freer submukozal septal çıkarma döneminde, postoperatif septal perforasyon vakaların %5-10'unda görülüyordu. Modern konservatif rekonstrüktif septal cerrahide, bu oran büyük ölçüde düşürüldü. Bu pek çok gelişmenin sonucudur. Herşeyden önce, burun cerrahisi sırasındaki ve burun içi aydınlatma ve cerrahi aletlerle ilişkili genel koşullar eskisine göre daha iyidir. İkinci ve daha önemli faktör eğri kısımların çıkarılması, septumun yeniden yerleştirilmesi, yapılması ile ilişkili cerrahi tekniktir. Yeni yöntemler doğru yollardan uygulandığında ameliyat sonrası septal perforasyon nadirdir. Bugünlerde eğitim klinikleri %0.5-l arasında insidans rapor etmektedirler. Bununla birlikte, ameliyat sonrası perforasyon en tecrübeli ve dikkatli cerrahların elinde bile ortaya çıkabilir.
Temel İlkeler
Perforasyonun nasıl önlenebileceğinin bilinmesi, onun ustaca cerrahi yöntemlerle nasıl kapatılacağından çok daha önemlidir. Aşağıdaki temel ilkeler ameliyat sonrası septal perforasyonun önlenmesine ilişkin faydalı noktaları vurgulayabilir.
1. iyi aydınlatma sağlayın, yeterli miktarda cerrahi açıklık oluşturun ve cerrahi bölgesinin kansız olmasını sağlayın. İyi aydınlatma, yeterince açıklık ve kansız cerrahi çalışma alanı sağlanması kritik faktörlerdir.
2. Septal mukozayı uygun şekilde kaldırın (ayırın), doğru aleti doğru hareketlerle kullanın. Septal mukoza doğru aletleri doğru şekilde kullanarak subperikondrial ve subperiosteal olarak kaldırılır.
- Mukoperikondriumu kıkırdaktan kaldırırken elevatörün kör ucu kullanılır ve yukarı ve aşağıya süpürme hareketi uygulanır (araçlardaki silecek hareketi gibi). Aleti itmekten kaçınılmalıdır.
- Mukoperiosteum kemikten kaldırılırken elevatörün yarı-keskin ucu tercih edilir. Ayırırken aletin sürekli olarak kemikle temas etmesine dikkat edin.
- Nedbe dokusu keskin bir aletle kesilir (örneğin 64 numara Beaver bıçağı veya küçük, keskin makaslar ile). Kesme tercihen direk görüş altında inferiordan süperiora doğru yapılır.
3. Mukozal bir laserasyonu hemen emniyete alın Eğer mukoza kazayla lasere olursa lezyon hemen izole edilmeli ve korumaya alınmalıdır. Mukoperikondrium veya periosteumun ayrılması eksikliğin üstünden veya altından devam etmelidir. Bu şekilde perforasyondan kaçınmak ve izole etmek mümkündür. Bunun için ekstra bir inferior tünel gerekebilir. Eksikliğin etrafındaki mukozanın gerilimi ortadan kaldırıldığı zaman perforasyon daha ileri yırtılmaya karşı korumaya alınmış olur.
4. Yırtığı mümkün olduğunca kısa sürede kapatın 1 cm'den büyük septal mukoza yırtıkları mümkün olan en kısa sürede kapatılmalıdır. Lezyon alanı yukarıda tarif edildiği gibi ilk önce hareketlendirilir. Sınırları 4-0 eriyebilen yuvarlak uçlu atravmatik dikişlerle dikilir. Mukozal kenarları nazal kaviteye doğru içe döndürmek ve dikişleri burun içinde bağlamak önemlidir.
5. Ameliyat sonunda mukozal eksikliğin kenarlarım dikkatle hizalayın Dikilmeyen olgularda mukozal eksikliğin kenarlarının dikkatle hizalanması perforasyonu önlemede en önemli noktalardan biridir. Aşağıdaki basamaklar uygulanır:
- Her iki tarafa burun içi tamponlar uygulanır.
- Septal boşluk incelenir ve kandan temizlenir.
- Eksikliğin kenarları elevatörün künt ucu kullanılarak birbirine hizalanır. İç tamponun mukozal kenarlar arasından septal boşluğa çıkıntı yapmamasına dikkat edilir.
6. Bir veya birden fazla kiiçiik kıkırdak veya kemik plakaları yerleştirerek septumu özellikle eksiklik bölgesinde yeniden onarın. Mukozal yırtık alanlarında septumdaki kıkırdak veya kemik eksikliğin onarılması perforasyonu önlemede sonuncu önemli noktadır. Küçük kemik veya kıkırdak plakaları iç tamponlar uygulandıktan sonra ve mukozal yırtık tekrar kontrol edildikten sonra septal boşluğa yerleştirilir. Sağ elli cerrahlar plakaları genellikle sol mukozal taraftan mozaik tarzında yerleştirecektir. Yırtık alanı eldeki en büyük plaka ile kapatılır. Eğer geride yeterli kıkırdak ve kemik yoksa, saklanan allojenik dura veya fasiya iç kaplama olarak kullanılabilir. Mukozal flepler ve iç tamponlar arasına sıkıştırılmış jel şeklinde plaka koymak daha sonra tamponların kaldırılmasını kolaylaştırabilir.
- Tedavi Seçenekleri
Bir septal perforşsyonun en iyi nasıl tedavi edileceği uzun yıllar boyunca tartışmalı bir konu olmuştur. Dört yaklaşım vardır:
Tedavi Etmeme
Tedavi etmeme şikayetler olmadığı zaman söz konusu olan bir durumdur. Bu tartışmalı bir nokta değildir. Fakat bazen hastalar şikayetleri olmadığı halde perforasyonlarmm cerrahi olarak kapatılmasını isterler. Bu zarara uğrama olasılığı taşıyan bir karardır çünkü eğer başarısız olunursa hastanın durumu eskiye kıyasla daha kötü olabilir.
Konservatif tedavi
Pekçok hasta günde bir veya iki kez perforasyon içine ve etrafına pamuklu çubukla merhem uygulamanın düzelme sağladığını görür. Bazen spesifik olmayan bir merhem (lanolin-gliserin-vazelin birleşimi gibi) kabuklanma, kanama ve ağrı üzerine yeterince etkilidir. Ek olarak, aşırı kabuklanma şikayeti olan hastalara izotonik veya hafif hipertonik şalin ile burun yıkama önerilebilir. Enfekte perforasyonu olan vakalarda antibiyotik-kortikosteroid merhem (örneğin Terracortril) öncelikle verilebilir. Bu cerrahiden birkaç hafta önce her zaman yapılır.
Cerrahi kapama
Bir perforasyonu cerrahi olarak kapatma şüphesiz en iyi terapötik seçenektir. Bazı nadir istisnalarla, cerrahi kapatma tüm semptomlarda düzelme sağlar. Cerrahi kapatma kararı hastanın şikayetlerine ve girişimin başarı eğilimine bağlıdır. 1930'lardan bu yana, pekçok farklı teknik önerilmiştir. Bunların pekçoğundan vazgeçilmiştir, diğerleri aşama aşama daha fazla yada daha az güvenilir yöntemler halini almıştır. Ne yazık ki farklı tekniklerin başarı oram perforasyonun boyutuna göre değişmektedir. Eksikliğin boyutu cerrahi başarısını etkileyen tek göstergedir. Daha önce tartışıldığı gibi, perforasyonun yeri ve şekli sınırlarının kalitesi ve eksiklik etrafında kıkırdak (kemik) olup olmaması da önemlidir.
Protez (septal düğme, obturator)
Septal protez pekçok hastada etkili bir tedavi şekli olmuştur. Öncelikle, cerrahi kapatma tercih dışı ise yada başarısız olmuşsa ve hastanın şikayetleri varsa protez tek seçenektir. İkinci olarak, eğer cerrahi girişimin başarısı şüpheli ise protez iyi bir seçenektir. Pekçok otör öncelikle bir düğme koyup sonuçları gözlemeyi ve daha sonra cerrahiye karar vermeyi tercih edebilir. Protez ile elde edilen sonuçlar cerrahi kapatmanın hasta üzerindeki etkileri konusunda fikir verir. Bazen semptomlar öyle artar ki cerrahiden vazgeçilir.
Cerrahi Kapatma
Cerrahi kapatma septal perforasyonda açıkça en iyi tedavidir. Ne yazıkki, cerrahi girişimler sıklıkla başarısızdır ve bazı hastaların durumu daha da kötüleşmektedir. Septal perforasyonu kapatmada pekçok faktör; teknik, cerrahın becerisi ve bunlardan daha da önemlisi perforasyonun özellikleri rol oynar. Posterior perforasyonun kapatılması genellikle anteriora kıyasla daha zordur. Kemokoterizasyon nedenli bir perforasyonun kapatılmasının başarı şansı azdır çünkü mukozal sınırlar kötü durumdadır. Septal çıkarma ile oluşmuş düzensiz şekilli bir eksikliği kapatmak, burun karıştırma sonucu oluşmuş yuvarlak santral defekte oranla daha zordur.
Aşağıdaki şu dört teknik septal perforasyonu kapatmada başarılı olduğu gösterilen yöntemlerdir:
1. Direk kapatma
Direk kapatma küçük perforasyonlarda ve kalan septal bozukluk durumunda tercih edilir. Mukozayı geniş olarak hareketlendirmek ve septumu düzleştirerek eksikliği kapatacak yeterli mukoza kazanılır.
2. Döndürme-flep tekniği
Döndürme-flep tekniği 2 cm çapa kadar olan ve sınırları nisbeten iyi olan ve etrafında kemik yada kıkırdak bulunan anterior perforasyonlar için kullanılır.
5. Köprü-flep tekniği
Köprü-flep tekniği daha büyük anterior (2-3 cm çaplı) ve posterior perforasyonlar için kullanılır. Bu yöntem teknik olarak daha zordur, fakat en güvenilir yöntemlerden biridir.
4. Bukkogingival-flep tekniği
Bukkogingival-flep tekniği büyük anterior perforasyonlarda kullanılabilecek bir yaklaşımdır.
Anatomik-patolojik duruma bağlı olarak, eksiklikler bu tekniklerin kombinasyonu ile kapatılabilir. Örneğin, bir taraftaki bir döndürme flep diğer taraftaki direk kapatma ile kombine edilebilir veya döndürme-flep köprü-flep ile kombine edilebilir.
Perforasyonu Ayırmak
Mukozal flepler oluşturulmadan önce, mukoperi kondrium (mukoperiosteum) çift taraflı olarak kaldırılmalıdır. Bu eksikliğin sınırlarına zarar vermeden dikkatle yapılmalıdır. Genellikle ince ve hassas dokuları yırtmamak için titiz hazırlık gerekir.
Basamaklar
- KSİ ve çift taraflı anterosuperior tünel yapılır. Alttan tünel oluşturma işlemi perforasyonun anterior kenarına kadar uzanır. Bu aşamada, eksikliğin sınırları korunur.
- İnferior tüneller çift taraflı olarak kaldırılır ve süperior tünellerle birleştirilir.
- inferior tüneller, kullanılacak tekniğe göre (örneğin döndürme-flep ve köprü-flep tekniği) burun tabam üzerinde ve lateral burun duvarında genişletilir. Kesici dişlere ait sinirler ve arterlerin hasarlanması kaçınılmazdır.
- Perforasyonun kenarları 15 numara bistüri veya 64 numara Beaver bıçağı ile kesilir. Patolojiye bağlı olarak, anterior, süperior ve inferior kenarlar genellikle anterior tünellerden birinin içinden kesilir, posterior kenar ise nazal kaviteden kesilir.
- Mukoperikondrium ve mukoperiosteum, mukozaya maksimum hareket olanağı sağlamak için olabildiğince ileri kaldırılır (örneğin burun sırtından burun tabanına kadar). Mukoza artık tamamen septal iskeletten ayrılmıştır.
- Bazen diğer taraftan biraz mukoza çalmak mümkündür; bu kesiyi tam perforasyonun kenarından değil biraz daha lateralden yapmakla mümkün olabilir. Ekstra mukoza eksikliği bir taraftan kapatmada kullanılabilir.
Mukozal tabakaları geniş ölçüde serbestleştirdikten sonra eksikliği kapatmada başarılı olacak en uygun tekniği seçeriz.
Direk Kapatma
Direk kapatma küçük perforasyonu (<5mm) olan septumu hala eğri olan hastalarda bazen mümkündür. Septumu düzeltmede mukoza çift taraflı olarak kaldırılır. Belli bir miktar mukoza kazanıldığı için primer kapatma mümkün olur.
Basamaklar
- Mukoza çift taraflı olarak kaldırılır.
- Kalan septal eğrilik çıkarma ve yeniden şekillendirme ile düzeltilir.
- Elde edilen fazla miktarda mukoperikondrium eksikliği kapatmada kullanılır.
- Mukozayı daha fazla hareketlendirmek veya bir/iki taraftan, bir/iki pediküllü flep kesmek daha sonra tarif edildiği gibi gerekli olabilir.
Döndürme-Flep Tekniği
Döndürme-flep tekniği 20 mm çapa kadar olan, eksikliğin etrafındaki septal kıkırdağın kısmen korunduğu ve mukozal sınırların orta durumda olduğu anterior septum perforasyonlarmda güvenilir bir metoddur. İki pediküllü mukozal flep oluşturulur: bir üst septal flep bir tarafta ve bir alt flep burun tabanından diğer tarafta. Septal flepin tabanı kranioposteriordadır ve kanım anterior ve posterior etmoid arterlerden alır. Alt flep kaudoposteriordan pediküllüdür ve palatin arter tarafından beslenir. Farklı alanlardan iki flep kesildiği için septal kıkırdak zıt bölgelerde soyulmayacaktır. Yöntem güvenilirdir ve teknik zor değildir. Sadece orta büyüklükteki anterior perforasyonlarda kullanılabilir.
Basamaklar
- Süperior ve inferior septal tüneller oluşturularak mukoza çift taraflı olarak kaldırılır.
- İnferior tünel bir tarafta burun tabanı üzerinden lateral burun duvarına kadar genişletilir.
- Posterior pediküllü flep köşeli 66 numara Beaver bıçağı ile ve sivri uçlu, hafif eğimli makasla perforasyona doğru kraniyal olarak kesilir. Flep kaldırılır ve üstten eksikliğin içine döndürülür.
- Benzer bir flep zıt tarafta perforasyona inferior olarak kesilir ve aşağıdan eksiklik içine döndürülür.
- İki flep posteriordan anteriora doğru perforasyonun kenarlarına 4-0 eriyebilen kesintisiz dikişlerle dikilir (yuvarlak atravmatik iğne ile), burun içinde düğümlenir.
- Son olarak, otojenik septal kıkırdak veya kemik plaka iki septal flep arasına yerleştirilir. İki üçgen şeklinde mukozal eksiklik oluşacaktır: bir tanesi üst flep üstünde, diğeri inferior flep lateralinde. Bunlar genellikle problemsiz olarak 2-4 haftada iyileşirler.
Köprü-Flep (İlerletme) Tekniği
Çift taraflı ilerletme veya köprü flepler 30 mm çapa kadar perforasyonlarm kapanmasına olanak verir. Bu yöntem döndürme-flep tekniğine kıyasla daha travmatiktir, fakat büyük eksiklikleri kapatmada kesinlikle en iyisidir.
Basamaklar
- Septuma "dört tünel yaklaşımı" ile KSİ içinden veya eksternal yaklaşım ile yaklaşılır.
- Ventral olarak, süperior tüneller kıkırdak ve kemik piramidin tavanına kadar genişletilir.
- Kaudal olarak, inferior tüneller buran tabanı ve lateral burun duvarının üzerine inferior konkaların tutunma yerine kadar devam ettirilir. İnsisiv sinir bu sebeble koparılacaktır.
- Burun tavanmdaki mukozada uzunlamasına kesiler yapılır. İki süperior septal flep eksikliğe doğru ilerletilir.
- İnferior konkalarm tutunma yerine uzunlamasına kesiler yapılır. İnferior mukozal flepler medial ve kraniyalden eksikliğe doğru ilerletilir.
- Flepler posteriordan anteriora doğru kesintisiz olarak 4-0 eriyebilen matris dikişlerle dikilir (atravmatik iğne ile), burun içinde düğümlenir.
- Son olarak, otojenik kıkırdak veya kemik plağı iki septal flep araşma yerleştirilir.
Bukkogingival-Flep Tekniği
Çift taraflı dörtgen flepler orogingival mukozadan ve submukozadan tabanları medialde olacak şekilde kesilir. Küçük bir paraspinal tünel yoluyla septal eksiklik içine döndürülür. Bu yöntemle sadece çapı 20-25 mm olan anterior perforasyonlar başarılı şekilde kapatılabilir. Normal olarak pediküllü rastgele paternli bir flepin uzunluğu nekroz olmaması için genişliğinin1.5 katını aşmamalıdır. Oral mukozanın zengin kapiller vaskülarizasyonu nedeniyle pediküllü mukozal flepler daha uzun olabilir. Bazen paraseptal tüneli kapatmak için daha sonra lokal anestezi altında minör sekonder müdahale gerekir. Yöntem 10-25 mm anterior perforasyonlarda güvenilir sonuçlar sağlar. Öte yandan, zor bir işlemdir.Esas riskleri; üst dudağın ameliyat sonrası asimetrisi, burun girişi darlığı, ve üst dudağın bir kısmında duyu kaybıdır. Bazen ağız-burun fıstülü ile sonuçlanabilir, bunları fistülün oral açıklığını eksize ederek kapatmak kolaydır. Bu yöntem, üflemeli çalgı çalan hastalarda veya aktörlerde ya da aktrislerde kullanılmamalıdır.
Basamaklar
- Süperior ve inferior septal tüneller çift taraflı olarak KSİ içinden oluşturulur. 64 numara Beaver bıçağı ile perforasyonun posterior ve inferior kenarlarının ek kesisi mukozayı ayırmada ve eksikliğin kenarlarının korumada yardımcı olur.
- Labiogingival alan iki künt retraktör ile ortaya çıkarılır. Parotid kanalın ağzı belirlenir ve fleplerin taslağı yapılır.
- Mukoza ve submukoza 15 numara bistüri ile kesilir. Periost korunur. Flebin döndürülmesini kolaylaştırmak için kesinin alt kolu üst kolundan daha uzun yapılır. Asimetriyi önlemek için ikinci kesi birinciden sonra hemen yapılır.
- İki flep ucu sivri eğimli makas kullanılarak dikkatle ayrılır.
- Her iki tarafta ön buran dikeni lateraline küçük tüneller oluşturulur. Bu, intraseptal olarak yapılır.
- Bu tünel içine eğimli bir hemostat yerleştirilir: flebin ucu kavranır ve septal eksikliğe doğru çekilir.
- Fleplerin uçları gerektiği kadar kısaltılır ve inceltilir ve eksikliğin içine kesintisiz olarak 4-0 eriyebilen dikişlerle dikilir (atravmatik iğne ile).
- Fleplerde gereksiz döndürme ve gerilim oluşturmamaya dikkat edilir.
- Yara kenarlarını yonttuktan sonra oral mukoza 3-0 yavaş eriyebilen dikişlerle kapatılır. Simetriye özel dikkat gösterilir.
Ek İşlemler
Eksternal Yaklaşım veya Daha Geniş Erişim İçin Alatomi
Büyük ve posterior perforasyonlarda, geniş cerrahi alan oluşturmak çok faydalı olabilir. Bu durumda eksternal yaklaşım özellikle köprü-flep tekniği kullanıldığı durumda tercih edilecek yöntemdir. Bir başka seçenek tek taraflı veya çift taraflı alatomidir. Perforasyon alanına daha geniş erişim sağlamak için ala, alarfasiyal kesi ile tabanından ayrılır.
Tamponlar ve Sabitleme
Yeni dikilmiş mukozal kenarlar ve iç tamponlar arasına sıkıştırılmış jel veya başka bir tip kılıftan oluşmuş bir plaka yerleştirmek önerilir. Bu, iç tamponlar kaldırıldığında hassas alana gelebilecek hasarı önler.
Bakım
İç tamponlar genellikle 1 -3 günde kaldırılır. İltihap ve kabuklanmayı önlemek için burun boşluğunun düzenli temizliği önerilir.
Eski Yöntemler
On yılı aşkın süredir pekçok farklı teknik savunulmuştur, bizce bunlar artık kullanılmamalıdır.
- Fasiya ve deriye ait serbest greftler ve kompozit kıkırdak-deri greftleri 1960'larda ve 1970'lerde önerilmişti. Yüksek başarısızlık oranları olduğu için kullanılmaları artık önerilmemektedir.
- İnferior konka flepleri de önerilmiştir. Biz bu yöntemi önermiyoruz. Kullanışsız iki aşamalı bir tekniktir, sonuçları iyi değildir. Ayrıca, inferior konkanın anterior kısmında kalıcı fonksiyonel hasar oluşturur.
Protez (Septal Düğme, Obturator)
Defektin boyutu ve lokalizasyonu nedeniyle cerrahi kapatmanın imkansız olduğu hastalar için ve cerrahi kapatmanın başarısız olduğu hastalar için obturator protez veya düğme alternatif olabilir. Biyolojik olmayan materyalden oluşan disk yerleştirerek septal perforasyonları kapatma fikri yeni değildir. Bu yöntemler cansız yapay materyallerin keşfedilmesi ile popüler olmuştur. Bugünlerde, silastik tercih edilen materyaldir. Çoğu vakada, septal bir protez lokal anestezi altında ofis ortamında uygulanabilir. Çok büyük perforasyonlarda, duruma göre yapılmış obturator kullanılmalıdır ve yeterli erişim için alatomi gerekebilir. Düğmeler 5-10 yıl sonra hastanın şikayetlerine bağlı olarak yenilenmelidir.
Basamaklar
- Perforasyonun genişlik ve yüksekliği ayarlanabilir elevatör ile veya bazı vakalarda sagital CT görüntüleme ile ölçülür.
- Burun mukozasında anestezi ve dekonjesyon sağlanır.
- Ticari olarak satılan protez uygun şekil ve boyutta kesilir.
- Düğmenin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için hem protez hem de sol anterior burun boşluğu merhemle yağlanır. Eğer büyük bir protez yerleştirilecekse bir kanadın kenarları birleştirilerek dikilir.
- Düğme en iyi sol burun deliğinden yerleştirilebilir. Medial kanadın posterior ucu perforasyona doğru itilir. Sağ tarafa kaldırılır ve kıskaç ile çekilir. Protez daha sonra istenen pozisyona döndürülür.
- Düğmenin kanatları ve tabandaki ve burun boşluğunun tavanındaki mukoza arasındaki temastan kaçınılmalıdır. Herhangi bir temas mukozanın irritasyonuna, granülasyon oluşumuna, kanamaya, kabuklanmaya ve ağrıya neden olabilir.
Çok büyük perforasyonlarda standart protez yeterince büyük olmayabilir. Bu durumda boyutları sagital CT görüntüleme ile belirlenmiş isteğe göre yapılmış bir protez üretilir.
Sonuçlar
Septal protezin sonuçları genellikle iyidir. Bizim tecrübemize göre, olumlu sonuç hastaların üçte ikisinde başarılır. Pallanch, Facer, Kern ve Westwood 171 vakalıkbir seride %73 başarı bildirmişlerdir. Islık çalma, kanama ve ağrı hemen daima ortadan kalkar. Çoğu vakada, kabuklanma durdurulur ve bazı hastalar solunumlarının iyileştiğini bildirirler. Küçük düğmeler aksırma veya burun temizleme ile dışarıya fırlayabilir. Temizlik için merhem uygulama veya burun yıkama gerekebilir. Çoğu hastada düğmeler 3-5 yıl içinde yenilenmelidir. Pek az hasta septal protezi tolere edemez. Çoğunda durum, uygunluğun niteliğine bağlıdır. Gerekirse düğmeyi çıkarıp en iyi uyum için gerekli ayarlamaları yapmada tereddüt etmemeliyiz.
Yorumlar (0)
 
burun estetiği