Burun Ucu Estetiği

Burun Ucu Cerrahisi
Burun ucu cerrahisi rinoplastinin önemli bir safhasıdır. Çoğu ders kitapları ve eğitim kursları burnun bu parçasının cerrahi değişikliklerine burun diğer yapılarından daha fazla dikkat adarlar. Burun ucu gerçekten insan yüzünün estetiğinde önemli bir rol oynar. Bu "burun ucunun üstesinden gelen, burunun üstesinden gelir" sözü ile örneklenmiştir. Bizim görüşümüz farklıdır. Daha önce tartışıldığı üzere, biz burun cerrahının birincil görevinin normal anatomi ve fizyolojinin (yeniden) oluşturulması ile işlevinin yeniden kazandırılması olduğunu düşünüyoruz. Bu şeklide düşünmede, estetik düzeltme ikinci sırada yer alır. Ancak, hasta kişi için onun önemi gerçek değerinin altında değerlendirilmemelidir. Burun ucunun cerrahisi değişiklikleri işlevsel düzelme ile hemen hemen ilişkisizdir; o sadece estetik amaçlarla gerçekleştirilir.
- Burun Ucunun Özellikleri
Burun ucu dış burun piramidinin en belirgin noktası yada alanı olarak tanımlanabilir. İki lobüler kıkırdağın domları, domlar arası yumuşak dokular ve üzerini kaplayan deri tarafından oluşturulur.
Tanımlama
Burun ucu iki dom tarafından tayin edilir. İdeal olarak ayrı yapılar şeklinde görülmemeleri gerekir. El muayenesi ile genellikle iyi ayırt edilirler, bununla birlikte, çift ışık yansımasına neden olurlar.
Projeksiyon (Belirginlik)
Burun ucu belirginliği olarak da adlandırılan, burun projeksiyonu birkaç etken tarafından belirlenir; genetik etki (etnik, cins), yaş, travma, enfeksiyon ve önceki cerrahi. Burun ucu belirginliği belirgin, dar piramit sendromunda yüksek iken düşük, geniş piramit sendromunda ve semer burunda alçaktır.
Burun proj eksiyonu:
- Lobüler taban çizgisi
- burun taban çizgisi
- kemik ve kıkırdak piramidin belirginliği; ve
- burun uzunluğu (nazion-burun ucu mesafesi)
Beyaz ırk için günümüz "güzellik standartı"na göre, burun ucu projeksiyonu burun uzunluğunun 0,6 katından dan az olmalıdır.
Konum
Burun ucunun yüzün dikey ve yatay düzlemindeki konumu yukarda anlatılan etkenler tarafından belirlenir. Eğer burun ucu normale göre daha kranial yerleşik ise, yukarı doğru dönük bir burun ucundan söz ederiz. Eğer normale göre daha kaudalde ise, düşük, çökük veya sarkık bir burun ucundan söz ederiz. Burun ucu yukarı doğru dönük olan vakalarda, nazolabial açı göreceli olarak büyüktür. Eğer burun ucu çökük ise, bu açı ortalamadan küçüktür.
- Burun Ucunun Mekaniği
Burun ucu çoğu kez tek veya çift üç ayaklıya benzetilir. Tek üç ayak kavramı Günter tarafından 1969'da lobülün belirli değişikliklerinin burun ucu konumuna etkisini anlamaya yardımcı olmak için öne sürülmüştür. Bu düşüncede, iki medial krus medial bacağı oluştururken, lateral kruslar ikinci ve üçüncü bacağı oluşturur. Diğerleri burun ucunu destekleyen yapılan bir çift üç ayağa benzetmeyi tercih ederler. Bu kavramda, medail krus onun kısa, medial ve hemen hemen paralel bacağıdır. Lateral krus onun lateral ve hafifçe yukarıya eğilmiş bacağını oluştururken, onun üçüncü medial ve yukarı doğru bacağı septum ve kıkırdak çatı tarafından oluşturulur. Medial kruslar ve komşu yumuşak dokular burun ucunu yukarda tutmak için gereklidir. Destek kapasitesini belirleyen ana etkenler krusları çevreleyen bağ-dokusu liflerinin sertliği ve uzunluğu, septokrural alanın bağ-dokusu lifleri, membranöz septum, ve depressor septi kasıdır. İkinci bacak tarafından sağlanan destek lateral krusların uzunluğu ve sertliğine ve triangüler kıkırdak ile lateral krus arasındaki bağlantıya bağlıdır. Kıkırdak septumun kaudal kısmının sertliği ve elastikiyeti burun ucunu destekleyen üç ayağın gücünü belirleyen üçüncü etkendir.
Not
Genel inanışın aksine, yeni bir çalışma kruslar arasından ve septokrural bölgeden geçen lif ile ligamanların olmadığını göstermiştir.
Burun Ucunun Şekil Bozuklukları, Anormallikleri, Farklı Durumları ve Cerrahi Olarak Düzeltilmeleri
İnsan burun ucu geniş şekil bozuklukları, anormallikler ve anatomik farklılıklar dizisi ile karşı karşıyadır. Bir bozukluk ile ilgilenip ilgilememiz nadiren bir tartışma konusudur. Bozukluklar; yarık dudak, burun hipoplazisi ve bifıditeli bir hastadaki gibi doğumsal olabilir. Trafik kazaları, ısırma yaralanmaları veya tümör çıkarılmasına bağlı belirgin yaraları da kapsar. Daha az belirgin bir anomalinin anormallik mi yoksa değişik bir durum olarak mı sayılacağına karar vermek daha zor olabilir. Bu tercih meselesidir. Birkaç değişik durumun açıklanmasının belirli bir boyuta kadar ırk bağımlı olduğunu aklımızda bulundurmalıyız. Bu nedenle insan burnunun normal etnik farklılıklarını göz önünde bulundurmalıyız. Burun ucunun anormal olup olmadığına karar veren kişinin hastanın kendisi olduğu bazen söylenir. Anlaşılabilir olsa da, bu düşünce tarzı tehlikeli de olabilir. "Daha güzel" görünen normal bir burun ucu yapmanın tasarlandığı cerrahiye karşı uyarmak gereklidir.
Burun ucunun en yaygın farklılıkları ve şekil bozuklukları bu bölümde en yaygın bozukluklar ve anormallikler ile bağlantılı en önemli burun ucu değiştirme yöntemleri kısaca ele alınacaktır. Çoğu bozukluklar, anormallikler ve farklılıklar birlikte olarak ortaya çıkar. Şekilsiz burun ucu aynı zamanda çoğu kez az projeksiyon göstermekte iken yukarı doğru dönen burun ucu sıklıkla aşırı projeksiyon gösterir. Birkaç özel farklılığın ırka özgü olduğu vurgulanmalıdır.
Geniş, Bülböz (Şişkin, şekilsiz), Kare, ve Top Burun Ucu
Burun ucu iyi belirlenmemiştir. Bu grup geniş burun ucu, bülböz (şişkin, şekilsiz) burun ucu, kare burun ucu ve top burun ucunu kapsar. Geniş burun ucunda, domlar birbirinden ayrıdır. Bülböz ve şekilsiz burun ucunda, domlar geniş ve büyüktür. Kare burun ucunda, domlar kubbe şeklinde değil fakat dikdörtgendir. Top burun ucunda domlar yuvarlaklaşmıştır. Bu değişik durumların ve anormalliklerin yalnızca kıkırdağın şekli ve kalınlığından dolayı olmadığı vurgulanmalıdır. Lobüler cilt ve cilt altı yumuşak doku tabakalarının kalınlığı diğer önemli etkendir. Tüm bu vakalarda, gerektiğinde bir daraltma işlemi ile burun ucuna daha fazla öne çıkarılabilir. İşlev tehlikeye atılmamalıdır. Bu nedenle, domların devamlılığına ya özen gösterilmeli ya da yeniden oluşturulmalıdır.
Bifid Burun Ucu
Aşırı miktarda domlar arası bağ dokusu ile birlikte domlar arasında anormal büyük bir mesafeye bağlı olarak burun ucu ikilidir. Orada domlar arasında ve kolumellada çoğunlukla dikey oluk ya da çöküklük vardır. Bu anormallik çoğunlukla doğumsaldır ve iki burun tomurcuğunun tam olmayan kaynaşmasının sonucudur. Bununla birlikte önceki cerrahiye de bağlı olabilir. Bu bozukluk bir dışarıdan ya da bir doğurtmalı yaklaşım ile lobüler kıkırdakların ayrılmasını ve yeniden konumlandırılmasını gerektirir.
Asimetrik Burun Ucu
Domlar asimetriktir. Bu durum tek başına bir farklılık veya bifidite ile bir arada oaln şekil bozukluğu veya asimetrik lobülün parçası olarak ortaya çıkabilir.
Az Projeksiyon Gösteren Burun Ucu
Burun ucu projeksiyonu kıkırdak ve kemik piramidinki ile kıyaslandığında anormal olarak düşüktür. Burun ucu dış burun piramidinin en belirgin kısmı değildir; o çökük ve çoğunlukla daha yassıdır. Burun desteği çoğunlukla azalmıştır. Bu anormallik çoğunlukla tam bir septorinoplastiyi gerektirir. Patolojiye bağlı olarak, anterior septumun dışa döndürülmesi veya yeniden oluşturulması gerekir. Domların projeksiyonu lobüler kıkırdakların yeniden konumlandırılması veya bir kolumellar strut konulması, veya tip veya kalkan grefti uygulaması ile artırılabilir.
Aşırı Projeksiyon Gösteren Burun Ucu
Burun ucu kıkırdak ve kemik burun sırtının projeksiyonuna kıyasla anormal olarak belirgindir. Nazolabial açı çoğunlukla daralır. Bu durum genellikle tam bir septorinoplastiyi gerektirir. Lobüler kıkırdakların yeniden konumlandırılması veya küçük çıkarımlar ile dom projeksiyonu azaltılırken anterior septumun proj eksiyonu da azaltılabilir.
Yukarı Dönen Burun Ucu
Burun ucu normale göre daha kranialdir. Yukarı doğru dönen burun ucu çoğunlukla aşırı projeksiyon da gösterir. Nazolabial açı anormal olarak büyüktür.
Sarkık (Asılı, Düşen) Burun Ucu
Burun ucu normalden daha kaudaldedir. Aynı zamanda az proj ektedir. Nazolabial açı anormal olarak küçüktür. Asılı burun ucu sıklıkla oldukça yaşlı kişilerde uzun bir burun ile bir arada görülür. Asılı, düşük burun ucu bir de uzun, hafif humplı Arap burnunun standart özelliğidir.
- Cerrahi Teknikler
Burun ucu değişiklikleri tekniklerinin sayısı hemen hemen sonsuzdur. Onların çoğu değerini kanıtlamıştır. Onlardan bazıları oldukça yüksek risk taşırlar. Yeni başlayanların çok geniş literatürde doğru yolu bulması zordur. Hepsinden önce, en iyi teknik gibi bir şeyin olmadığının farkında olmak önemlidir. Belirli bir hastada hangi tekniğin en uygun ve güvenli olduğunu bir taraftan bozukluğun şekli ve şiddeti, diğer taraftanda cerrahın beceri ve deneyimi belirlemesi gerekir.
Burun Ucu ve Supratip Bölgesini Daraltma
Burun ucu ve lobül:
1. lateral krusun kranial kenarından bir kıkırdak şerit ve/veya kama çıkarılması
2. domların birlikte dikilmesi veya
3. lobüler kıkırdakların yeniden konumlandırılması ile daraltılabilir.
Yöntemin seçilmesi patolojinin tipine, cerrahi amaca ve cerrahın kişisel tercihine bağlıdır.
1 . Lateral Krusun Kranial Kenarından Bir Kıkırdak Şerit ve/veya Kama Çıkarılması
Şeritler ve kamalar dom ve lateral krusun kranial kenarından ya bir doğurtma yapılmayan yaklaşım (arkadan yaklaşım tekniği veya kıkırdakayırma tekniği) ya da bir doğurtmalı yaklaşım (yerinden çıkarma tekniği veya dışarıdan yaklaşım) ile çıkarılabilir. Eğer sadece küçük derecede daralmaya ihtiyaç varsa arkadan yaklaşım (veya ters çevirme) tekniği seçilir. Daha büyük bir çıkarım planlandığında kıkırdak-ayırma tekniği kullanılabilir. Yerinden çıkarma tekniğinin direkt görüş altında çalışma üstünlüğü vardır. Bu dışarıdan yaklaşım için de geçerlidir.
Basamaklar
- Her zamanki şekilde bir kıkırdaklar arası kesi yapılır. Burun sırtı ve lobül üzerindeki cilt kaldırılır. Domun kranial kenarına kanca takılır ve kaudal doğrultuda çekilir. Lateral krusun kranial kenarı şimdi açığa çıkar.
- Kranial doğrultuda kancanın hemen lateralinden eğri veya sivri uçlu, düz makasla 2-3 mm'lik kesi yapılır.
- Eğri makasla transvers bir kesi ile kıkırdaktan bir üçgen parça çıkarılır.
- Kanca çıkarılır ve kıkırdak tekrar yerine yerleştirilir. Çıkarımın etkisi işaret parmak veya işaret ve baş parmaklar ile baş parmaklar ile yapılan muayene ile tahmin edilir.
- Diğer taraf (çoğunlukla simetrik olarak) aynı yolla düzeltilir.
- Daha fazla daralma gerekli ise, kıkırdaktan fazladan bir dilim çıkarılabilir. Hiçbir zaman tek seferde çok fazla kıkırdak (ve cilt) almamak gerekir. Herhangi bir ilave doku alınmasından önceki çıkarmanın etkisi ilk önce hesaplanmalı ve iki tarafta karşılaştırılmalıdır.
- Burun ucunun yukarı dönmesi isteniyorsa, ciltten küçük bir üçgen parça da (simetrik bir şekilde!) çıkarılır. Kesiler kapatıldığında dönme elde edilir. Kontrol edilemeyen çekilmeden kaçınmak için, çıkarılan cildin çıkarılan kıkırdaktan daha küçük olması gerektiği akılda bulundurulmalıdır.
- Kıkırdak altı kesisi en azından iki 4-0 emilebilen dikişle kapatılır. Değiştirilen lobül bir iç tampon ile desteklenir ve yeni şekli ve konumunda "burun ucu daraltma bandı" ve basınç bantları ile sabitlenir.
Not
- Simetrik şekilde çıkarmaya çok dikkat edilir (ameliyat öncesinde bir asimetri olmadıkça).
- Domların devamlılığı korunmalıdır.
- Medial yönde aşırı çıkarma, burun ucuna "sıkılmış" görünüm verecektir.
- Lateral yönde aşırı çıkarma, lateral membranöz alanın çökmesine ve soluk alma sırasında kapanmaya yol açabilen yan buran duvarının zayıflamasına yol açacaktır.
2. Domların Birlikte Dikilmesi
Domların birlikte dikilmesi ile de burun ucu daraltılabilir. Bu ya yerinden çıkarma tekniği ya da dışarıdan yaklaşım ile yapılabilir. Biz bu yöntemi yerinden çıkarma tekniğini kullanarak açıklar ve resimleriz.
Basamaklar
- Alışılmış yolla her iki lobüler kıkırdak doğurtulur.
- Küçük çıkarımlar veya gerektiğinde esnekliği kırmak için daha önceden açıklanan yöntemler kullanarak kıkırdak kesileri yapılması ile onların boyutu ve şekli ayarlanır.
- İhtiyaç duyulan daralmayı sağlanmak için gerekli ise aşırı domlar arası bağ dokusu çıkarılır.
- Sağ dom soldaki ile birlikte sağ burun deliğinden doğurtulur.
- Her iki dom bir ön hazırlık dikişi yapılması ile bir araya getirilir. Onlar sonra eski yerine konur, ve sonuç görsel olarak ve el muayenesi ile değerlendirilir.
- Eğer gerekli ise her iki dom tekrar doğurtulur ve daha fazla ayarlanır. Nihai sabitleme için ikinci (ve üçüncü) bir 5-0 emilmeyen (veya yavaşça emilen) dikiş uygulanır.
3. Lobüler Kıkırdakların Yeniden Konumlandırılması
"Lateral kraral çalma" olarak adlandırılan teknik kullanılarak lobüler kıkırdakların yeniden konumlandırılması ile de domlar beraber daha yakına getirilebilir. Lateral kruslar ve domlar tamamen ayrılır, gereken yer değiştirilir ve tekrar yerleştirilir. Domlar bu suretle bir araya getirilir ve daha belirgin bir konumda sabitlenir.
Burun Ucu Projeksiyonun Artırılması
Burun ucu projeksiyonu:
1. bir kolumellar destek (anterior septumun yeniden yapılması ile beraber),
2. bir burun ucu grefti (ve bir kalkan greft) veya
3. lateral krosların ve domlarm lateral krural çalma ile yeniden konumlandırılması ile artırılabilir. Yöntem seçimi primer olarak altta yatan patolojiye bağlı olmalıdır. Çökmüş buran ucu ile birlikte geniş bir lobül; septumun yeniden yapılması, çekilmiş kolumellanın kuvvetlendirilmesi ve burun ucu ve supratip bölgesine ek transplant ile ele alınabilir. Dışarıdan yaklaşım ile lobüler kıkırdağın ayrılması, değiştirilmesi ve tekrar yerine konmasıyla doğumsal olarak düşük, geniş lobül ile birlikte düz, geniş bir burun ucunun üstesinden gelinebilir.
1. Bir Kolumellar Destek (Anterior Septum Yeniden Yapılması ile Birlikte)
Eksik anterior septum veya medial kruslara (çoğunlukla cerrahi) travmanın sonucu olarak kolumella çekilmesine bağlı çökük bir buran ucu olan hastalarda tercih edilen yöntem bu tekniktir. Aşırı patolojisi olan hastalarda, sorana yönelik en olası ve en iyi yol dışarıdan yaklaşımdır. Bununla birlikte, orta derecede anormallik olan hastalarda, bir kaudal septal kesi (KSK) ile burun içi yaklaşım kullanılabili ve çoğunlukla yeterli geçit sağlar.
Basamaklar
- Anterior septum ayrılır ve ortaya konur. Medial kruslar serbestleştirilir. Burun içi yaklaşım kullanıldığında, kuvvetli eğri makas ile arkadan yaklaşılarak dokular birbirinden ayrılır ve kruslar arası (kolumellar) cep meydana getirilir. Ön burun dikeni ortaya konur.
- Anterior septum yeniden oluşturulur.
- Yaklaşık 3 mm genişlikte ve 20-25 mm uzunlukta septal kıkırdaktan ince bir parça (batten) (destek olarak da adlandırılır) medial kruslar arasından ön burun dikeni üzerine yerleştirilir. Destek yavaşça emilen 2 veya 3 yatay dikişle kruslara sabitlenir. Bu vesile ile iki dom daha belirgin konuma getirilir.
- Cerrahi kaudal septal keşiden yapıldığı zaman, sabitleme için transkolumellar matris dikiş uygulanır.
- Eğer gerekliyse küçük bir makasla desteğin üst ucu dom seviyesinin hemen altına düşürülür. Bu onun ucunun görülebilir ve dokunulabilir olmasını engeller.
2. Burun Ucu Grefti ve Kalkan Greft
Tip grefti burun ucu projeksiyonunu artırmak için göreceli olarak basit bir araçtır. Aurikula veya septum kıkırdağının tek veya çift greft iki domun tepesi üzerine konur ve yerinde sabitlenir. Bu greft kalkan greft ile birleştirilebilir. Tahmin edilemeyen bir miktar kıkırdak erimesi ergeç gerçekleşeceğinden dolayı bu tekniğin erken etkileri uzun dönem sonuçlarından daha iyidir. Bunun yanında, ince ciltli hastalarda bu transplantlar görünür olabilir.
Dışarıdan Yaklaşım
Basamaklar
- Tip ve kalkan greftler en iyi dışarıdan yaklaşım kullanılarak direkt görüş altında yerleştirilir ve sabitlenirler. Bununla birlikte, tip grefti bir KSK'den de tatbik edilebilir.
- Greftler ihtiyaca göre şekillendirilir.
- Greftler 5-0 veya 6-0 iki adet yavaşça emilen dikişle domlara dikilir. Gerektiğinde bir tek tabaka, iki tabaka ve hatta üç tabaka transplant uygulanabilir. Greftin tüm kenarlarının düzgün olmasını sağlamak için dikkat edilir.
Burun İçi Yaklaşım
Basamaklar
Bir tip grefti bir KSK'den de uygulanabilir. KSK'nin üst kısmından sokulan künt uçlu makasla grefti barındırması için domlarm üzerinde küçük bir
cilt altı cebi oluşturulur. Domlar arası klavuz dikiş ile greft yerine getirilir ve dıştan bantlama ile sabitlenir.
Not
Bazı cerrahlar tip ve kalkan greftleri tespit etmede emilmeyen dikişleri kullanmayı tercih ederler. Biz ve diğer bir grup ise, emilmeyen dikişlerin geç dönemde ciltten dışarı çıkmasından kaçınmak için yavaşça emilen malzemeleri tercih ediyoruz.
3. Lateral Krusun ve Domun Lateral Krural Çalma ile Yeniden Konumlandırılması
Lateral krusun ve domların lateral krural çalma ile yeniden yapılandırılması burun ucunu daraltmak ve onun projeksiyonunu artırmak için zarif bir yoldur. Teknik ya dışarıdan yaklaşım ya da yerinden çıkarma tekniği tekniği ile başarılır. Bu yöntem daha sofistikedir fakat önceden anlatılan yöntemlerden daha risklidir.
Basamaklar
- Lobüler kıkırdaklar dışarıdan yaklaşım veya yerinden çıkarma tekniği ile alışılmış şekilde ortaya konur.
- Lateral krus ve dom altındaki vestibüler ciltten küçük bir makasla ayınlır. Medial kruslar yumuşak doku yapılarına bağlı bırakılır.
- Kıkırdak ihtiyaca göre değiştirilir.
- Sonra yeniden yerleştirilir veya istenen pozisyonda yeniden konumlandırılır. Lateral kruslar ventral doğrultuda hareket ettirilir. Lateral kruslardan kıkırdak "çalma" ile yeni, daha projekte olan dom meydana getirilir.
- Bir kruslarden geçen ve bir domlardan geçen 5-0 emilmeyen dikiş ile kıkırdaklar yeni konumlarında bir arada dikilir.
- İhtiyaca göre bir tip ve/veya kalkan greft eklenebilir.
Not
Yeniden konumlandırma tekniği lateral krusların daha kranial olarak yeniden yerleştirilmesine de müsaade eder. Lateral krusun kranial kenarı ile trianguler kıkırdak arasındaki ilişkinin kaybolduğu vakalarda bu bağlantıyı tekrardan kurmak için yapılabilir. Bu yolla, yan burun duvarı soluk alma sırasında çökmeye daha dirençli hale getirilir.
Burun Projeksiyonu Azaltma
Burun ucu projeksiyonu değişik yollara azaltılabilir:
1. piramit ve lobülün aşağı düşürülmesi
2. dom çıkarması-yeniden oluşturulması tekniği ile domlarm düşürülmesi
3. medial kruslardan şerit çıkarma
Seçilen yöntem her zaman olduğu gibi patolojiye bağlıdır. Eğer aşırı projeksiyon gösteren burun ucu belirgin, dar bir piramidin parçası ise tüm piramidin alçaltılmasının en iyi teknik olması çok muhtemeldir. Eğer aşırı projeksiyon gösteren burun ucu dom asimetrisi ile bir arada ise, domlarm parsiyel çıkarılması ve yeniden oluşturulması mantıklı bir seçenektir. Eğer domlar simetrik ise, onları korumayı tercih ederiz. O zaman medial kruslarm kısaltılması daha iyi bir seçenek olabilir.
1. Piramit ve Lobülün Aşağı Düşürülmesi
Aşın projeksiyon gösteren burun ucu belirgin, dar piramit sendromunun parçası olduğunda septumdan bir paralel taban ve bir dikey üçgen şerit çıkarma ve kemik piramidin tabanından iki taraflı kemik kama çıkarma ile kemik ve kıkırdak kemer ve lobül alçaltılır. Kemik ve kıkırdak piramidin aşağı düşürülmesi lobülü genişletecek ve burun ucu pojeksiyonunu azaltacak.
2. Dom Çıkartlması-Yeniden Oluşturulması Tekniği ile Domlarm Düşürülmesi
Burun ucu projeksiyonu domlarm hemen aşağısından küçük kıkırdak şeritlerin çıkarması ile de azaltılabilir. Burun ucunun tanımlanmasında ve burun ucu konumunda domlar kritik olduğundan, onların bütünlüğünü hemen onarma zorunludur. Aksi takdirde, sonuç kozmetik ve işlevsel bir felaket olacaktır. Bu tekniğin başlıca riski dom kemerinin esnekliğinin kaybından dolayı sıkılmış bir burundur.
Basamaklar
- Bir doğurtma yaklaşımı olan yerinden çıkarma tekniği veya dışarıdan yaklaşım gereklidir.
- Domlar ve kruslarm üst kısımları ayrılır.
- Domlarm üst kısmı çıkarılır.
- Lateral ve medial kruslardan küçük şeritler (1 -2mm) çıkarılır.
- Domlar gerektiği kadarıyla değiştirilir, geri konur ve kruslarayeniden sabitlenir.
- Yeni yapıyı kuvvetlendirmek için bir tip grefti uygulanabilir.
Not
Ameliyat sonrası bozukluk riski nedeniyle, dom çıkarması ve yenide oluşturulması tekniğini sadece tecrübeli burun cerrah uygulamalıdır.
3. Medial Kruslardan Şerit Çıkarılması
Bu yöntem dom çıkarılması ve yeniden oluşturulması tekniğine bir alternatiftir. Tıpkı burun ucunu belirleyen doma ait üst yapıların sağlam bırakıldığı gibi işlem hassas fakat oldukça az tehlikelidir.
Basamaklar
- Dışarıdan yaklaşım zorunludur.
- Medial ve lateral kruslar ortaya konur.
- Domlar ve lateral kruslar, altında bulunan ciltten ayrılır.
- Her iki medial krusun yukarı kısmından küçük bir şerit çıkarılır. Bunu farklı seviyelerde yapmak tavsiye edilir.
- Lateral krusun ucu hafifçe kısaltılabilir. Bununla birlikte bu zorunlu değildir.
- Domlar düşürülür ve medial kruslara dikilir.
Burun Ucunu Yukarı Doğru Yerleştirme (Döndürme)
Burun ucunu döndürme değişik yollarla başarılabilir. Özellikle aynı zamanda burun uzunluğunun kısaltılması isteniyorsa burun ucunu iki veya üç seviyede döndürmek akıllıcadır. Aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:
1. Mebranöz septumdan bir üçgen cilt çıkarma ile beraber veya değil septum kaudal ucundan bir üçgen kıkırdak çıkarma
2. Vestibül cildinden bir üçgen çıkarma ile lateral krusun kranial kenarının kesilip düzeltilmesi
3 .Triangüler kıkırdağın alt kenarından bir üçgen kıkırdak, deri ve mukoza çıkarılması.
1 . Mebranöz Septumdan Bir Üçgen Deri Çıkarma ile Beraber veya Değil Septum Kaudal Ucundan Bir Üçgen Kıkırdak Çıkarma
Septumun kaudal ucundan bir üçgen kıkırdak parça çıkarma ile burun ucu yukarı doğru döndürülebilir. Bu kolumellar cep oluşturulması ile birleştirilir. Yöntem membranöz septumdan benzer bir üçgen deri çıkarma ile birleştirilebilir.
2. Vestibül Derisinden bir Üçgen Çıkarma ile Lateral Krusun Kranial Kenarının Kesilip Düzeltilmesi
Burun ucunu yukarı doğru döndürmede ve burun uzunluğunu kısaltmada ikinci etkili yol lateral krusun kranial kenarının medial kısmından bir şerit ile birlikte vestibüler ciltten küçük bir üçgen çıkarmaktır. Kıkırdağın kranial kenarı değişik yöntemlerle kesilip düzeltilebilir; arkadan yaklaşım tekniği, yerinden çıkarma tekniği veya dışarıdan yaklaşım. Vestibüler ciltten bir üçgen parça çıkarma sadece burun içinden yapılan kıkırdak altı kesisi ile başarılabilir.
3. Triangüler Kıkırdağın Alt Kenarından bir Üçgen Kıkırdak, Deri ve Mukoza Çıkarma
Burun ucunu yukarı doğru döndürmek ve burnu kısaltmak için bir üçüncü yol triangüler kıkırdağın serbest kaudal kenarından mukoza ve deri (cul de sac) ile bir üçgen kıkırdak çıkarmaktır. İşlevsel hasardan kaçınmak için titiz cerrahi ve valfin yeniden oluşturulması gerekir.
Burun Ucunun Aşağıya Doğru Yerleştirilmesi
Belirli lobüler patolojilerde, burun ucunu biraz aşağıya doğru getirmek (örneğin kaudal doğrultuda) istenebilir. Bu burun uzunluğunda bir artımla sonuçlanır. Genel olarak, burun ucunun aşağıya yerleştirilmesini başarmak zordur. Çoğunlukla burun ucu projeksiyonunun azaltılması eşlik eder. Patolojiye bağlı olarak aşağıdaki teknikler denenebilir:
- Piramidin aşağı düşürülmesi. Eğer piramidin belirginliği azaltılırsa, burun ucu projeksiyonu az olacaktır. Aynı zamanda, burun ucu daha kaudalde kalacaktır.
- Burun ucunu biraz daha kaudale getirme nazolabial açıyı daraltır.
- Lateral kruslarm yemden konumlandırılması ve domların daha kaudale sabitlenmesi. Bu yöntemin etkileri sınırlıdır.
- Medial kmsları biraz daha kaudale getirmek için triangüler kıkırdak ile septum arasına spreader greft konabilir.
Burun Sırtından Bir İkiz Üçgen Deri Çıkarılması ile Burun Uzunluğunun Kısaltılması ve Burun Ucunun Kaldırılması ("Burun Ucu Kaldırma")
Aşırı burun ucu düşmesi ve aşırı burun uzaması olan hastalarda burun sırtından bir ikiz üçgen deri çıkarılması ile burun uzunluğunun kısaltılması düşünülebilir. Bu işlem burun ucu düşmesinin solunumun bozulmasına neden olduğu yaşlıca hastalarda gerekli olabilir. K alanının hemen üzerindeki kemik burun sırtı derisinden bir ikiz kama çıkarılması ile burun ucu yukarı doğru kaldırılır.
Basamaklar
- Kemik burun sırtı üzerindeki deri ve derialtı doku burun kemiklerinin kaudal kenarına paralel kesilir.
- Burun sırtı cildi kranial ve kaudal doğrultuda kaldırılır.
- Deri ikiz üçgeni çıkarılır ve eksiklik bir cilt içi, yavaşça emilen 5-0 dikiş ile lateralden mediale kapatılır.
- Birkaç gün için yerinde tutulan bantlarla burun ucu ve burun sırtı cildi yeni konumlarında tespit edilirler. Yaklaşık 5 gün sonra dikkatlice kaldırılır ve yenilenir.
Alar Cerrahi
- Ala'nın Bozuklukları, Anormallikleri, Farklılıkları ve Cerrahi Olarak Düzeltilmeleri
Burun alası sayısız anatomik farklılıklar, anormallikler ve bozukluklar gösterir. Onlardan bazıları işlevsel semptomlara neden olurken, diğerleri estetik şikayetlere yol açabilir.
İnce, Gevşek Ala
Burada ala ince ve gevşektir. İçeri doğru çekilmiştir ve soluk alma sırasında çökebilir. Belirgin, dar piramit sendromunda ince, "aşırı gergin" ala yaygındır. Alar zayıflığın diğer sık nedeni yaşlılığa bağlı atrofidir. Eğer lateral krusun kranial kenarı çok fazla kesilerek düzeltilmişse lobüler cerrahi sonrasında da ortaya çıkabilir. O zaman lateral krus ile triangüler kıkırdak arasındaki üst üste binme ve fıbröz bağlantılar kaybolabilir. Lateral krus kranial desteğini kaybeder, ala üstü oluk daha derin ve geniş olur ve ala kolaylıkla çöker. Belirgin bir piramit ve lobülü olan hastalarda alar gevşeklik en iyi aşağı düşürme yöntemi ile düzeltilebilir. Cerrahi veya travmayı takiben ala'nın çökme eğilimi lateral krusun desteklenmesi veya yeniden oluşturulması ile tedavi edilir.
Kalın Ala
Alanın anormal kalınlığına çoğunlukla kaim bir cilt, aşırı bağ dokusu ve yağ bezlerinin çokluğu sebep olmaktadır. Lobüler kıkırdak normalden daha büyük olabilir. Cerrahi tedavi çoğunlukla burun ucunun daraltılması ve lateral krusun kranial kenarının kesilip düzeltilmesini içerir. Nadir vakalarda, derialtı yumuşak doku tabakalarının hafif inceltilmesi gerekebilir.
Alanın Anormal Dışbükeyliği ve "Ballonlaşma"
Geniş lobül ve geniş, bülböz, kare veya bifid burun ucu ile alanın anormal dışbükeyliği (bazı yazarların "lateral dışbükeylik" olarak adlandırdığı) Beyaz ırkta görülür. Siyahlar ve bazı Asyalılarda güçlü alar dışbükeylik ortak özelliktir. Patolojik vakalarda, cerrahi düzeltme koruyucu parmaklık yöntemi, çapraz tasarım veya ufak kama çıkarımlar ile anormal dışbükey kıkırdağın esnekliğinin kırılmasından ibaret olabilir. Lateral krusun tam ayrılmasını izleyen yeniden konumlandırma diğer seçenektir. Anormal olarak kaim ciltli vakalarda, derin derialtı ve yağ dokusu tabakalarının bir miktarı çıkarılabilir. Bununla birlikte bu tehlikeli bir tip cerrahidir.
Alanın Anormal İçbükeyliği
Alanın anormal içbükeyliği (bazı yazarların "medial dışbükeylik" olarak adlandırdığı) genellikle genetik kaynaklıdır. İşlevsel olduğu kadar estetik yakınmalara da yol açabilir. Lateral krus çoğunlukla incedir ve ala vestibül seviyesinde çökebilir. Cerrahi tedavi lateral krusun ve domun perikondrium altında tam ayrılmasını gerektirir. Kıkırdak değiştirilebilir ve tekrar yerleştirilebilir veya bir greft ile güçlendirilebilir. Sınırlı derecede içbükeyli hastalarda, kıkırdağın perikondrium altından ayrılması ya da küçük bir ezilmiş greft yayılması yeterli olabilir.
Alanın Doğumsal Anomalileri
Alanın çok çeşitli doğumsal anomalileri vardır. Onlar, tüm lobülün doğumsal bozukluklarının parçasıdır. En iyi bilinen örnekler yarık dudak hastalarında ve burunda gelişme geriliği olan olgularda bulunan lobüler bozukluklardır.
- Cerrahi Teknikler
Bu kısım alayı değiştirmek ve yeniden oluşturmak için kullanılan en önemli yöntemleri sunar. Burun ucu cerrahisinin parçası olarak lobüler kıkırdağın lateral krusunu ele alan teknikler burun ucu cerrahisi kısmında gözden geçirilir.
1. Alayı Güçlendirme
İnce atrofık alaların çökebilirliklerini azaltmak için güçlendirilmeleri gerekebilir. Bu değişik yollarla yapılabilir. Yöntem seçimi lateral krusun patolojisine ve eksikliğin nedenine bağlıdır. Tercih edilen giriş imkanı genellikle dışarıdan yaklaşımdır. Bununla birlikte, bazı vakalarda yerinden çıkarma tekniği yetebilir. Güçlendirme yeniden yerleştirme, bir greft ile güçlendirme veya bir transplant kullanarak lateral krusun yeniden oluşturulması ile gerçekleştirilebilir. Vakaların çoğunluğunda, bulgular gerektirdiğinde bu ilkelerin birlikteliği kullanılabilir.
- Kıkırdağın niteliği yeterli fakat onun diğer destek yapılarla özellikle triangüler kıkırdakla ilişkisi bozuk olduğunda yeniden yerleştirme seçilir.
- Kıkırdak yerinde bırakılabildiği fakat atrofiden dolayı güçlendirilmesi gerektiğinde bir greft ile güçlendirme tercih edilir. İhtiyaca göre septal veya auriküler kıkırdak kullanılır.
- Lateral krus eksik, anormal olarak çarpık veya içbükey olduğunda bir greft kullanılarak yeniden oluşturma gerçekleştirilebilir. Bu vakada, en iyi malzeme perikondriumu ile otojen auriküler kıkırdak ve ikinci en iyi malzeme septal kıkırdaktır.
Yeniden Yerleştirme
Lateral krus ve triangüler kıkırdağın alt kenarı arasındaki ilişki önceki cerrahiden (veya travma) dolayı kaybolmuş olduğu olgularda, o hareket ettirilebilir ve yönü yukarı değiştirilebilir (döndürülebilir). Sonra kranial kenarı triangüler kıkırdağın kaudal kenarına dikilir. Bu teknik, yerinden çıkarma tekniğinin kullanımı ilk olarak Rettinger ve Masing (1981) tarafından tanımlandı. Onu biz de başarılıca kullandık. Lateral krus ve dom arasında kıvrılma meydana getirmesi döndürmenin eksikliğidir. Kıkırdak yeni yerine ciltten geçen sabitleme ile geçici olarak sabitlenebilir.
Güçlendirme
Septum, aurikula veya kaburga kıkırdağından bir kıkırdak transplant ile lateral krus güçlendirilir. Daha zor olgularda, yerinden çıkarma tekniği kullanılarak lateral krus doğurtulur ve greft en üstüne dikilir. Karmaşık olgularda dışarıdan yaklaşım kullanılmak gerekir. Patolojiye bağlı olarak, auriküler kıkırdağın ince bir kalkanı ile kıkırdaklar arasındaki boşluk üzerine köprü kurulması ile güçlendirme başarılabilir. Transplant perikondrial tarafı ile triangüler kıkırdağın kaudal kenarı ve lateral krus kalıntısının lateraline sabitlenir. Alayı güçlendirmek için diğer bir yol kaburga kıkırdağından oyulmuş bir kıkırdak şerit bir parça kullanmaktır. Toriumi (1997) bu şerit parçanın lateral ucunu piriform açıklığın kenarına dayarken, medial ucunun septumun anterior kenarına karşı uzanacak şekilde yerleştirilmesini önermiştir.
Yeniden Oluşturma
Eğer lateral krus aşırı derecede eksik veya atrofıkse, çıkarılabilir ve perikondriumlu aurikular kıkırdaktan bir transplant onun yerine konabilir. Greft rnedial olarak domun lateral kısmına (tercihen 2 dikişle) ve triangüler kıkırdağın kaudal kenarının laterokranialine (2 dikişle) tespit edilir. Bu teknik sadece lateral krus yok olmuş vakalarda kullanılmalıdır.
2. Lateral Krusun Çıkıntılı Ucunu Çıkarma
Vestibül lateral krus ucunun bir çıkıntısı tarafından tıkanabilir. Bu "burun ucu inceltme (tip refming)" cerrahisinin bir sonucu olarak lateral krusun üst kenarı ve triangüler kıkırdağın alt kenarı arasındaki bağlantı elde olmadan yok olmuşsa meydana gelebilir. Oldukça yaşlı hastalarda da lobülün yumuşak dokularının gevşekliği nedeniyle görülür. O zaman lateral krusun ucu içe dönebilir ve soluk alma sırasında tıkanma ile sonuçlanan vestibül çıkıntısı yapabilir. O zaman lateral krusun çıkıntılı ucunun çıkarılması ve/veya alanın güçlendirilmesi etkili bir tedavi olacaktır.
Basamaklar
- Lateral kıkırdağın çıkıntılı ucunu örten vestibüler cilde 15 numara bistüri veya bir 64 numara Beaver bıçağı ile küçük bir kesi yapılır.
- Lateral krusun lateral çıkıntılı kısmı hassas bir anatomik kıskaç ve küçük, hafifçe eğri makas kullanılarak perikondrium altından ayrılır.
- Lateral krusun çıkıntılı kısmı çıkarılır.
- Gerekirse çıkarılan kıkırdak ezildikten sonra alayı güçlendirmek için tekrar konulabilir.
- Kesi 5-0 tek lifli dikişler ile dikkatlice kapatılır. Destekleyici iç sargı ve dış basınç bantları uygulanır.
3. Alar Dışbükeyliği Azaltma
Alanın anormal dışbükeyliği veya balonlaşması kıkırdağın esnekliğini azaltma ile ele alınır. Parmaklık şeklinde yüzeyel kesiler, çapraz tasarım kesileri, hafif çapraz tasarım kesisi veya iki veya üç adet çok ince kama çıkarma ile bu başarılabilir. Üç yöntemin hepsi bir doğurtma yaklaşımı gerektirir, ya yerinden çıkarma tekniği ya da dışarıdan yaklaşım. Çok fazla parmaklık şeklinde kesi veya çıkarma alar zayıflığa yol açacağından kıkırdağı çok fazla zayıflatmamaya özen gösterilir. Aşırı derecede dışbükeyliği olan vakalarda krusu çıkarmak, değiştirmek ve yeniden yerleştirmek gerekli olabilir.
Parmaklık Şeklinde Kesi
Anormal dışbükeylik, 64 numara Beaver bıçağı kullanılarak yüzeyel birkaç dikey kesi ile azaltılabilir. Kesi sayısı balonlaşma derecesine bağlıdır. En fazla dikkat kıkırdağı çok fazla zayıflatmamak için verilir: Soluk alma sırasında vestibüldeki negatif basınca dayanmak için yeterince sert kalmalıdır. Bazı yazarlar "lateral olarak dışbükey" ve "medial olarak dışbükey" olarak söylemeyi tercih ederler. Biz:" fazla veya anormal dışbükey ve içbükey"i tercih ediyoruz.
Çapraz Tasarım veya Morsalizasyon (Izgara Şeklinde Çizme)
Bazı yazarlar kıkırdağa çapraz tasarım kesileri yapmayı veya hafifçe ızgara şeklinde çizmeyi onun parmaklık şeklinde keşişine tercih ederler. Çapraz tasarım kesileri ve morsalizasyonun her ikisi de ala'yı çok fazla zayıflatmada büyük bir riske sahiptir.
Küçük Kamalar çıkarma
Lateral krusun aşırı balonlaştığı olgularda, 64 numara Beaver bıçağı ile kıkırdaktan iki ince kama çıkarılabilir. Vestibüler cilde zarar vermemek için dikkat edilir. Bu yöntem anormal alar dışbükeyliği azaltmada çok etkilidir. Bununla birlikte bu işlem alar sertlikte çok fazla kayba neden olmada büyük bir riske sahip olduğundan ince çıkarmalar en yüksek hassasiyette başarılmalıdır.
4. Alar İçbükeyliği Azaltma
Anormal alar içbükeyliği azaltmak bir dışbükeyliği azaltmaktan daha zordur.
Basamaklar
- Ya dışarıdan yaklaşım yada yerinden çıkarma tekniği kullanılabilir. Lateral krusa her zaman ki şekilde yaklaşılır ve ayrılır.
- Ayırma her iki tarafta perikondrium altından gerçekleştirilir. Kıkırdak perikondrial kılıfından ve çevre nedbe dokusundan ayrıldığında bazen düzelir.
- Eğer içbükeylik hala kalırsa, lateral krusun çıkarılması, değiştirilmesi ve yeniden yerleştirilmesi veya yeniden konulması gerekecektir. Bazı olgularda 180° döndürülebilir. Yeniden yerleştirilen lateral krusun en durgun sabitlenmesi eğer her iki kenar üst üste gelirse başarılır.
5. Tabandan Kama Çıkarma ile Alanın Kısaltılması
Belirgin bir lobül ve burun ucu düşürüldüğü zaman işlemin parçası olarak alanın kısalacağının farkında olmak gerekir. İyi bilinen örneği kemik ve kıkırdak piramidin aşağı düşürülmesidir. Kemik ve kıkırdak piramit düşürüldüğünde lobül daha düşük ve geniş olacaktır. Burun deliği yuvarlak ve ala daha dışbükey şekil kazanacaktır. O zaman lobülün normal görünümünü geri vermek için, alar tabandan bir yumuşak doku kamasını iki taraflı olarak çıkarmak gerekli olabilir.
Basamaklar
- Çıkarılacak kamalar deri üzerine çizilir.
- Ala başparmak ve işaret parmağı araşma alınır. Daha sonra nazofasyal kıvrımda alar taban cildi 15 veya 11 numara bistürü ile kesilir. Kesi tam nazofasyal ve nazolabial kıvrımdan yapılmalıdır. Ala tabanından kesilir.
- İkinci bir kesi çizilmiş olan kamanın üst kenarından yapılır. Şimdi kama çıkarılır. Angüler arterin küçük dallarından kanamayı kontrol etmek için bipolar koagülasyon uygulanır.
- Ala tabanından birçok tek lifli emilmeyen dikişlerle dikilir. Bu hem dışarıdan ve hem de vestibülden yapılır. Herhangi bir sol-sağ asimetriden kaçınmak için dikkat edilir.
6. Alar Tabanın Yerini Değiştirme
Geniş bir burun deliği tabanı ve vestibülü geniş bir lobüler taban, alar tabanın mediale doğru yerinin değiştirilmesi ile düzeltilebilir.
Basamaklar
- Önceki metinde açıklandığı gibi ala tabanından ayrılır.
- Bir Z-plasti gerçekleştirilir. Vestibül cildinden bir üçgen flep kesilir ve kaldırılır.
- Alar taban ve vestibül cildi kaldırılır.
- Cilt flebi nazofasyal kıvrımda kesinin lateral kısmına dikilir. Alar vesibüler eksiklik dikilir.
7. Alanın İnceltilmesi
Anormal lobüler cilt kalınlığı olan hastalarda, aşırı derialtı dokunun bir miktarını çıkarmak makul olabilir. Bunun en yüksek dikkatle simetrik bir şekilde yapılması gerekir. Çok fazla yumuşak doku çıkarma veya asimetrik çıkarma hemen hemen onarılamaz kötü büzülmelere yol açar. Bu vakada, cerrahın direkt görüş altında çalışmasına izin verdiğinden dışarıdan yaklaşım tavsiye edilir.
8. Lobüler Tabanın Daraltılması
Lobüler taban bir veya bazen iki sözde "toparlayıcı dikiş" ile daraltılabilir. Bu daraltma dikişleri sadece eğer yumuşak dokular genişçe kaldırılmış ise etkili olacaktır.
Basamaklar
- Lobüler taban KSK'dan sokulan künt uçlu, hafifçe eğri makas kullanılarak kaldırılır.
- Yavaşça emilen bir 4-0 (veya 3-0) düz iğneli dikiş KSK'dan içeri sokulur ve sol alarlabial kıvrıma doğru yöneltilir. Daha sonra iğne geri batırılır ve KSK'dan tekrar çıkarılır.
- İğne bir kez daha KSK'dan sokulur fakat şimdi sağ alarlabial kıvrıma doğru itilir. Tekrar, iğne alarlabial kıvrımda KSK'ya doğru geri batırılır.
- Alarlabial kıvrımda dikişi gömmek için küçük kesiler yapılır.
- Dikiş çekilir ve septal boşlukta bağlanır.
- Dikiş üzerindeki KSK kapatılır.
9. Alanın Yeniden Oluşturulması
Alar eksiklikler tümör çıkarılması ve travma sonrası sıkça rastlanan bozukluklardır. Araba kazaları ve köpek ısırmaları iyi bilinen nedenlerdir. Bazı vakalarda, yaranın primer kapanması denenebilir. Bununla birlikte çoğu hastada orada belirli bir doku eksikliği olacaktır. Alanın yukarı burun sırtına doğru çekilmesinden kaçınmak için, eksiklik cilt, kıkırdak ve bir daha cilt tabakalarından oluşan karma greft ile onarılmalıdır. Böyle bir greft en iyi aurikulanm serbest kenarından elde edilir. En iyi sonuçlar yeniden oluşturma birkaç gün içinde gerçekleştirildiğinde ortaya çıkar. Burun ve paranazal cilt eksikliklerinin hepsinden ve onların cerrahi düzeltilmelerinden bahsetmek bu kitabın kapsamının ötesine geçer. Bununla birlikte, biz bir örnek vermek için alar eksiklikleri ele alıyoruz.
Basamaklar
- Yaralı yüzeyler temizlenir ve tazelenir.
- Eksiklik ölçülür.
- Aurikuladan üç tabakadan oluşan bir greft (ciltkıkırdak- cilt) çıkarılır.
- Greft eksikliğe oturması için dikkatlice şekillendirilir. İyileşme sürecinde bir miktar doku büzülmesi meydana geleceği için greftin hafifçe büyük olması gerekir.
- Greft hem dışarıdan hem de vestibülden aralıklı cilt dikişleri ile dikkatlice yerine dikilir. Mümkün olduğu kadar iskemiden sakınılır.
Kolumellar Cerrahi
Kolumellanın şeklinin ve konumunun değiştirilmesi işlevsel yeniden yapılandırıcı burun cerrahisinin esas parçasıdır. Kolumella cerrahisi işlevsel olduğu kadar estetik amaçlarla da yapılmaktadır. Geniş, büzülmüş veya çapraz kolumella olan hastalarda burundan nefes alma işlevi bozulmuştur. Dar, kısa, büzülmüş, sarkmış, veya asimetrik kolumella olarak hasta tarafından estetik yakınmalar ifade edilebilir.
- Şekil Bozuklukları, Anormallikler, Değişik Kolumella Şekilleri ve Cerrahi Olarak Düzeltilmeleri
Kolumellada çok farklı şekil bozuklukları, anormallikler ve değişik şekiller görülür. Bunların hepsi genetik etmenler, çarpma, büyümede duraklama, daha önceki cerrahi veya enfeksiyon sonucu oluşabilir. Şekil bozukluklarının ve patogenezinin çözümlenmesi çok önemlidir. İnceleme sonuçları hangi cerrahi tekniğin kullanılacağını belirler.
Uzun Kolumella
Kolmella anormal olarak uzun ve dardır. Belirgin dar burun sendromu bu duruma örnektir. Piramidin aşağı indirilmesi veya (istisnai durumlarda) kolumelladan ufak parça çıkarılması ile düzeltilebilir.
Kısa Kolumella
Kolumellla kısa ve geniştir. Bu durum Zenci ve Asyalı burunları için normaldir. Bazı doğumsal anomalilerin bir parçası olarak da oluşabilir (aynı zamanda bkz, geniş kolumella). Kısa kolumella, bir V-Y plasti ile veya kolumellar bir destek ile uzatılabilir.
Geniş kolumella
Kolumella geniş ve genellikle de kısadır. Bu bifid burun, yarık dudak burunu ve burun hipoplazisi gibi doğumsal anomalilerde görülür. Zencilerde ve Asyalılarda da sık görülen bir bulgudur. En sık sebepler aşırı miktarda kruslar arası bağ dokusu, medial krosların anormal bir şekilde kalınlığı ve medial krosların alt uçlarının anormal çıkıntı yapmasıdır. Daraltma işlemi bir miktar (fazla olan) kruslar arası bağ dokusunun çıkarılması, medial krosların çıkıntı yapan uçlarının kesilerek kısaltılması ve daraltıcı dikiş kullanılması ile yapılabilir.
Medial krusların Çıkıntı Yapan Uçları
Medial krosların alt uçları anormal olarak lateral yönde eğilir. Burun deliğine ve vestibüle doğru çıkıntı yaparak burun tıkanıklığına sebep olur (veya katkıda bulunur). Kolumella tabanı genellikle anormal olarak geniştir. Düzeltme işlemi çıkıntı yapan alt uçların kısaltılması ve daraltıcı dikişlerin konulması ile yapılır.
Dar Kolumella
Kolumella dar ve genellikle de uzundur. Dar (ve uzun) bir kolumella doğumsal bir belirginliğin, dar piramidin bir parçası olabilir. Daha önceki cerrahiye (veya enfeksiyona) bağlı, örneğin membranöz septuma yapılmış transfıksyon kesisi veya kaudal septal uç cerrahisi sonrası oluşan nedbe dokusu sonucunda oluşabilir. Kolumella genellikle biraz geri çekilmiştir. Dar kolumella kruslar arası bölgeye kıkırdak transplante edilerek genişletilebilir.
Çapraz Kolumella
Kolumella çapraz olarak uzanır. Bu anterior septum ve kıkırdak piramidin eğriliği ile birlikte olan vakalarda sık görülen bir semptomdur. Aynı zamanda doğumsal anomalilerde özellikle yarık dudak burunlarında da görülür. Patolojiyi düzeltmek için kullanılan yöntem nedene bağlıdır.
Büzülmüş (Gizli) Kolumella
Kolumella ve özellikle de taban kısmı ve alt parçası kranial yönde çekilmiştir. Yandan bakıldığında kolumella tabanı alar kanadın arkasında gizlendiği için görülmez. Hemen her zaman kaudal septumun iltihap, travma veya cerrahiye bağlı olarak kaybına bağlıdır. Ön burun dikeninin aşırı çıkarılması diğer iyi bilenen sebebidir. Büzülmüş kolumella sıklıkla burun sırtının kıkırdak kısmının semerleşmesi ile birlikte izlenir. Medial kroslar arasına kıkırdak destek konularak anterior septumun onarılması ve kolumellanın güçlendirilmesi ile düzeltilebilir.
Sarkmış Kolumella
Kolumellanm kaudal kenarı daha aşağıdadır ve normalden daha dışbükey görünümdedir. Yandan bakıldığında normalden çok daha fazla kolumella bölümü görülür. Hatta bazen membranöz septumun bir parçası da görüntüye girer. Bu genellikle kozmetik yakınmalara sebep olur. Sarkmış kolumella, kıkırdak çıkarılması ile birlikte membranöz septumun üzerinden oval bir cilt adasının çıkarılması ile düzeltilebilir.
Asimetrik Kolumella
Asimetri, cerrahi ya da burun travması sonrasında oluşan (eşit olmayan) nedbe dokusuna bağlı oluşabilir. Aynı zamanda septumun kaudal ucunun veya medial krusların patolojileri de buna neden olabilir. Kullanılacak cerrahi teknik asimetrinin sebebine bağlıdır.
- Cerrahi Teknikler
Kolumellanın Daraltılması
Kolumella farklı yollarla daraltılabilir. Seçilen yöntem her şeyden önce patolojinin tipine bağlıdır. Aşağıdaki tekniklerin etkili olduğu kanıtlanmıştır:
1. Kruslar arası fazla bağ dokusunun alınması
2. Medial kruslarm anormal çıkıntı yapan alt uçlarının kesilmesi
3. Daraltıcı (toplayıcı) dikiş konulması.
Çoğu olguda bu üç teknik birlikte kullanılmaktadır.
1 Fazla Olan Kruslar Arası Bağ Dokusunun Alınması
Basamaklar
- Eğer cerrahi endonazal olarak gerçekleştirilirse bu kolumella septal kesi yoluyla yapılır.
- Kaudal septal kenar ortaya konur ve serbestleştirilir. Membranöz septum ve kruslar arası bölge künt tam eğri makaslarla açılır. Kolumellar cep oluşturulur.
- Aşırı bağ dokusu, sivri uçlu hafif eğimli makaslar ve ufak bir (Adson Brown tip) kıskaç ile alınır. Ameliyat sonrasında asimetri oluşmaması için bu işlemin çok dikkatli ve simetrik olarak yapılması gereklidir.
- Eğer fazla daraltmak gerekmiyorsa, kolumellayı daraltmak için 2 veya 3 tane dikey (veya yatay) matris dikişi konur ve KSK kapatılır.
2 Medial kruslarm Anormal Çıkıntı Yapan Alt Uçlarının Kesilmesi
Basamaklar
- Medial kruslarm alt uçları üzerindeki cilde 3-4 mm uzunluğunda bir kesi yapılır.
- Anormal çıkıntı yapan parçalar serbestleştirilir ve ince anatomik kıskaçlar ve hafif eğimli sivri uçlu makaslar ile ortaya konur.
- Çıkıntı yapan uçların alt parçası patoloji ve cerrahi amacın gerektirdiği şekilde kesilerek kısaltılır.
- Başka bir kolumellar cerrahi yapılmayacaksa kolumella iki adet yatay transkolumellar matris dikişi ile daraltılabilir.
- KSK yapılmışsa özel bir toparlayıcı dikiş uygulanabilir.
3 Daraltıcı (Toparlayıcı) Dikiş Konulması
Patlojiye ve cerrahi amaçlara uygun olarak kolumellayı daraltmak için dikey veya yatay matris dikişleri konulabilir. Küçük düz iğneli 4-0 yavaş eriyen dikiş kullanılır. Bu dikişleri sadece geniş kruslar arası cep oluşmuş hastalar için kullanılması önerilir.
Not
Anormal bir şekilde geniş kolumellada, kolumellar ciltten çift dikey üçgen çıkartılması bazı eski ders kitaplarında önerilmiştir. Biz ise kötü, büzülmüş, dikey bir nedbe dokusuna neden olduğu için bu tekniği önermiyoruz.
Kolumellanın Güçlendirilmesi
Dar (büzülmüş) bir kolumella iki medial kras araşma bir destek kıkırdak konarak güçlendirilir ve genişletilir.
Basamaklar
- Tam eğri makaslar ile krııslar arası bölgede bir cep oluşturulur. Bu ya kolumella septal kesi yolu ile y a da açık teknik yaklaşımı ile yapılır.
- Septum kıkırdağından destek hazırlanır. Yeterli sertlikte düz kıkırdak şeridi kesmek zor olmasına rağmen aurikula kıkırdağı diğer bir seçenektir.
- İdeal olarak kolumellar destek ön burun dikenine oturtulur.
- Destek medial kruslara ve/veya kaudal septal uca tespit edilir.
Not
Domların arasında kolumellar desteğin kesinlikle görülmediğine veya elle hissedilmediğine dikkat edilmelidir.
Büzülmüş Bir Kolumellanın Düzeltilmesi
Büzülmüş kolumelanm düzeltilmesi için aşağıdaki cerrahi seçenekler düşünülmelidir.
1. Septumun kaudal ucunun yeniden oluşturulması
2. Ön burun dikeninin kemik transplantı ile yeniden oluşturulması
3. Kolumellanın kruslar arası kıkırdak destek ile güçlendirilmesi
Seçilen teknik (her zaman olduğu gibi) bulunan patolojiye bağlıdır. Çoğu vakada yöntemler birleştirilecektir.
1 Septumun Kaudal Ucunun Yeniden Yapılması
Eğer kolumellar büzülme travma ya da daha önce geçirilmiş cerrahiye bağlı eksilmiş kaudal septal kenara bağlı ise yok olan parça rekonstrükte edilir. Bu işlem ayrıntılı olarak Bölüm 5 de tartışılmış ve örnekleriyle açıklanmıştır.
2. Ön Burun Dikeninin Kemik Transplant ile Yeniden Yapılması
Eğer kolumella tabanı, ön buran dikenindeki eksiklik nedeniyle geriye çekilmişse kemik bir transplant eksik a-lana tespit edilir. Bu kolumellar tabanı kaudale doğru kaydıracaktır ve nasolabial açıyı arttıracaktır. Eğer dikenin sadece çıkıntılı parçası yok olmuşsa büyük veya küçük üçgen transplant yeterli olur. O zaman diken tamiri söz konusudur. Maksilla geri çekilmesi ile birlikte (geride yerleşmiş olması) ön burun dikeni eksik olan hastalarda geniş premaksiller transplant yerleştirilir.
Basamaklar
- Ön burun dikeni ortaya konur. Bu işlem burun içi cerrahisinde KSK yoluyla yapılır.
- Gerektiği ölçüde kemik parçası kemik septumdan alınır. Vomerin mahmuz kısmı en iyi seçenektir.
- Patolojiye bağlı olarak ya ufak piramit ya da geniş premaksiller transplant kaim kemik makası ile kesilir. Bir veya iki tane kılavuz dikiş transplantı yerine yerleştirmek ve tespit etmek için konulur.
- Kılavuz dikiş genellikle kolumellar tabanın ortasından geçirilir. Labiogingival katlantı diğer bir seçenektir.
- Transplant toparlayıcı matris dikiş ile yerinde güvenceye alınır. Bazı cerrahlar doku yapıştırıcı kullanmayı tercih eder.
3. Kruslar Arası Kıkırdak Destek ile Kolumellayı Güçlendirmek
Kolumella septal veya aurikular kıkırdaktan hazırlanmış kruslar arası destek ile kuvvetlendirilebilir ve biraz da uzatılabilir. Kolumellanm tabanım daha kaudal yönde kaydırmak için desteğin alt ucu üst ucundan daha geniş hazırlanır. Yöntem daha önce tarif edildiği gibi ön burun dikeni yeniden yapımı ile birleştirilebilir.
Sarkmış Kolumellanın Düzeltilmesi
Sarkmış kolumellanm düzeltilmesi oval bir cilt adasının membranöz septumdan çıkartılması ile düzeltilebilir.
Basamaklar
- Bu teknik burun içinden veya dışından yapılan septorinoplastinin bir parçası olarak veya ayrı bir yöntem olarak kullanılabilir.
- Burun içinden rinoplasti yapıldığı zaman kolumella septal kesi normalden biraz daha yukarıdan yapılır. İki taraflı olarak sınırları çizilen oval cilt alam çıkartılır.
- Kolumella simetrik ise her iki taraftan aynı miktarda doku çıkarmaya dikkat etmelidir. Eğer kolumella asimetrik ise bir taraftan biraz daha fazla doku çıkartılabilir.
- Eksiklik alanı iki taraflı 3 veya 4 adet mono fılaman 5-0 dikişlerle kapatılır.
- Kolumella vestibüler döşeme ve yukarı doğru çeken bandajlarla yeni konumunda tespit edilir.
Kolumellanın Uzatılması
Kolumellanın kısa olduğu vakalarda yeterli uzunlukta interkrural destek yerleştirilerek uzatmaya çalışabiliriz. Bununla beraber bu işlemin etkisi sınırlıdır. Eski kitapların çoğu doğumsal kısa kolumellası olan hasta için kolumellar tabanda bir V-Y plasti önermiştir. Bizim tecrübemize göre bu yöntem sadece iki taraflı yarık dudaklı hastalarda kabul edilebilir sonuçlar vermektedir. Seçilmiş vakalarda anormal bir şekilde kısa olan kolumella aurikuladan alman bir karma greftin transplantasyonu ile uzatılabilir.
Kolumellanın Kısaltılması
Kolumellanm kısaltılması nadiren gerekir. Açıkçası belirgin dar burun piramit bir istisna olabilir. Aşağı düşürme tekniği o zaman lobüler tabandan dilim çıkarma ile birleştirilir.
Çapraz Kolumellanın Düzeltilmesi
Kolumellanm oblik konumu genellikle anterior septum ve kıkırdak çatının deviasyonu sonucudur. Bu tip patolojinin sebeplerinin doğru analizi çok önemlidir. Septum ve piramidi düzeltmeden önce çapraz kolumellayı düzeltmeye çalışmamalıyız. Sadece kolumellanın kendisinde yapılması gereken ek düzeltmeler istisna vakalardır. Böyle bir durumda 6-12 ay sonra ikinci bir değerlendirme yapılması en iyi seçenek olabilir.
Vestibüler Cerrahi
Vestibül cerrahisi burun cerrahisinin en zor tiplerinden birisidir. Vakaların çoğunda, vestibüler cerrahi hem işlevsel hem de estetik amaçlarla yapılır. Ameliyat edilen hastalarda görülen en sık sorun nefes alma zorluğu ile birlikte olan doğumsal veya travma sonrası şekil bozukluğu ve darlıktır. Vestibül darlığına bağlı şekil bozukluğu farklı tip patolojilerle oluşabilir.
- Medial duvarının şekil bozuklukları (septumun kaudal ucunun yerinden çıkması, medial krusların çıkıntı yapan uçları, büzülmüş kolumella, geniş kolumella
- Lateral duvarının şekil bozuklukları (yarık dudak bozukluğu, anormal alar konkavite, alar gevşeklik, lateral kruslarm çıkıntı yapan uçları).
- Vestibül çatısının ve tabanının patolojileri (yarık dudak şekil bozukluğu, nedbe dokusu).
- Şekil Bozuklukları
Vestibül tabanının darlığının ana sebepleri
- Doğumsal bozukluklar, özellikle yarık dudak
- Travma, özellikle lobül ve alanın yüzülmesi
- Daha önceki cerrahide doku onarımı ve/veya kesilerin kapatılmasmdaki yetersizliğe balı oluşan daraltıcı nedbe
Vestibüler darlığı olan hastalar için iki tedavi yaklaşımımız var: Cerrahi düzeltme veya bir protez kullanımı. Genellikle ilk olarak cerrahi seçeneği düşünürüz. Cerrahinin başarısız olduğu veya başarısız olması beklenen hastalarda dar vestibülü açık tutmak için hastaya uygun olarak yapılan vestibüler protez kullanmak zorunda kalırız.
- Cerrahi Teknikler
Vestibül Genişletmek
Son dekatta literatürde dar vestibülü genişletmek için tanımlanmış çok farklı teknikler mevcuttur. Sadece tanımlanan ameliyat tekniklerinin sayısı bu tip cerrahinin zorluklarının göstergesidir. Bu bölümde etkinliğini ispatladığımız yöntemleri tanımlayacağız: Dar sahanın genişletilmesi ve karma greftle onarımı.
Basamaklar
- Darlık ön yüzünden ve arka yüzünden kesilir. Cilt her yönde serbestleştirilir.
- Nedbe dokusu gerekli yerlerde alınır.
- Kıkırdak ve üzerindeki deriden oluşan karma greft aurikuladan alınır.
- Greft uyumlu hale getirmek için kesilir ve eksiklik sahasına emilmeyen mono flaman 5- 0 ile dikilir.
- Doku yapıştırıcısı kullanılması transplanta konum vermede yardımcı olabilir.
- Burun içinden doku üzerini kapatma dikkatlice en az 10 gün süreyle uygulanır. 5- 7 gün sonra yenilenebilir. Dikişler cerahiden sonraki 7- 10 günden önce alınmamalıdır.
- Hastaya uygun olarak yapılan protez yıpranmış olan vestibülde ve burun deliğinde iyileşme ve nedbe dokusunun tamamlanmasına kadar geceleri 6 ay boyunca tutulur.
- Protezler
Cerrahi tedavisi mümkün olmayan veya başarısız olan hastalar için vestibüler protezler düşünülmelidir. Böyle bir alet her hastanın ayrı ayrı özel gereksinimlerini karşıladığı için hastaya özel yapılmalıdır. Bu protezi yapmak için kulak kalıbı yapmakta tecrübeli teknisyenler ile birlikte çalışılması önerilir.
Basamaklar
- Bütün tüyler kesilerek alınır.
- Vestibülüm ince bir vazelin tabakasıyla kaplanır.
- Teknisyen kulak kalıbını yapmak için kullandığı gibi baskı kalıbını hazırlar. Materyal vestibüle sıkılır ve birkaç dakika şeklini alması beklenir.
- Çok fazla kalıp karışımı sıkmamaya dikkat etmelidir. Eğer vestibül çok fazla genişler ise protez çok büyük olacaktır. O zaman alet tolore edilmeyecektir.
- Baskı alınır ve bir "burun kalıbı" teknik laboratuar tarafından yapılır.
- Çoğu vakada mükemmel bir sonuç ve ağrısız bir uyum için protezler bazı ek ayarlamalar ve inceltmeler gerektirir.