Kullanıcı Paneli

Kayit Ol! Sifremi Unuttum?

Nick    Sifre

Burun Boşluğu Estetiği

Konka Cerrahisi
- Genel
Konka patolojileri burun yakınmalarının en sık sebeplerinden birisidir. Nefes alma zorluğu, artmış salgı, horlama, kaşıntı, hiposmi, basınç hissi, en sık görülen bulgulardır. Burun cerrahisi ile ilgili ders kitaplarının ve kursların çoğunda konka patolojilerine ve tedavilerine az veya hiç ilgi gösterilmemesi dikkat çekicidir. Bunun yerine septum, piramit ve lobüle yoğunlaşırlar. Oysa konka hastalıkları günlük rinolojik pratikte son derece sıktır.
Konka Patolojilerinin Tipleri
Konka hastalıklarının tedavisi patolojinin sebebi ve karakterini de hesaba katılmalıdır. Bununla birlikte konka patolojilerinin özgül tiplerinin nadiren birbirinden ayrılabilmesi de dikkat çekicidir. Çoğu ders kitabı ve makaleler "hiperplastik", "hipertrofık", "dolgun", "konjeste" konkalardan söz etmektedir. Bu bölüm tedavi seçenekleri için zemin oluşturma gayreti ile değişik tiplerdeki konka patolojileri arasındaki ayrımı ortaya koyacaktır.
İşlev-Koruyucu Tedavi
Konka hastalıkları için bu tedavi seçeneği bir asırdan fazla süredir tartışılan bir meseledir. Tüm araştırmacıların üzerinde anlaştığı konu -patolojinin sebebine bağlı olarak (topikal-steroidler, antihista-minikler, sistemik antibiyotikler) koruyucu tedavi ilk seçenek olmalıdır. Bununla birlikte ilaç tedavisi sınırlı sayıda bir vakada kalıcı etkili olmaktadır. Cerrahi tedavi (genellikle bir çeşit konka küçültülmesi) o zaman düşünülür. Konkayı ufaltmak için bir yöntem seçerken burunun görevlerini yerine getirebilmesi için konkaların çok önemli işlevsel yapılar olduğunu aklımızda tutmamız gerekir. Konkalar hava akımının seyrini düzenlerler, solunan havanın nemlendirir, ısıtır, temizlerler; ve üst solunum yolu için savunmanın ana organlarıdırlar. Bu nedenle bu işlevlerin korunması zorunludur.
- Alt Konka
Patoloji
Daha önce belirtildiği gibi başarılı bir konka patolojileri sınıflamasına ihtiyacımız var. Tecrübelerimize göre aşağıdaki tiplerde ayrım sınıflandırılabilir:
1.Kompensatuar hipertrofı
2.Belirginlik (protrüzyon) (örn. konkanın anormal medial konumu)
3.Konka başının hiperplazisi
4.Tüm konkanm hiperplazisi
5.Konka kuyruğunun hiperplazisi (dejeneratif)
Kompensatuar hiperplazi çok iyi bilinen patolojik durumdur. Septal deviasyonu olan hastalarda burnun geniş olan tarafında gelişir. Patolojik olarak genişlemiş burun yarısında havayolu boşluğunun ölçülerini küçülten ve şeklini normalleştiren fizyolojik bir reaksiyondur. Bu nedenle böyle vakalarda septal cerrahi konkanın küçültülmesi ile birleştirilsin mi sorusu sorulabilir. Eğer fizyolojik düzeltme yapılacaksa beklemek ve görmek için gerekli sebepler vardır. Prospektif bir çalışmada Grymer ve arkadaşları (1993) septal cerrahiyi konka cerrahisi ile birleştirmenin sadece septoplastiden daha iyi işlevsel sonuçlar vermediğini bulmuşlardır. Protrüzyorı daha az sıklıkta teşhisi konur. Tecrübeli bir rinolojist rinoskopi sırasında tanı koyar, fakat daha açık bir şekilde bilgisayarlı tomografide gösterilebilir. Konka kemiği ile lateral burun duvarı arasındaki açı ortalamadan hatta bazen de 90 dereceden fazladır. Konka kemiğini kırarak lateralizasyonu ile birlikte kemiğin antero-inferior parçasından sınırlı bir submukoz çıkarma işlemi genellikle etkili bir tedavidir. Konka başının aşırı büyümesi sık görülen bir patoloji tipidir. Aleıjik ve hiper-reaktif hastaların çoğunda görülür. Kanla dolmuş olan konkanm başı medial ve anterior yönde çıkıntı yaparak valf bölgesini tıkar. Bu durumu konkanm tamamının ve kuyruğunun hipertrofısinden ayırt etmek önemlidir. Kortikosteroidlerin ve/veya antihistaminiklerin topikal veya sistemik kullanımı tercih edilen tedavi şeklidir. Eğer yetersiz kalırsa kritik bir alanda işlev kaybı olmaksızın konka hacmini azaltan anterior türbinoplasti genellikle en iyi çözümdür. Konkanın tamamının hiperplazisi alerjik ve hiperreaktif rinitin daha sık görülen bir bulgusudur. Tedavi yaklaşımımız aynıdır: ilk önce ilaç ile tedavi; eğer yetersizse konkanın tamamının kemik ve parankiminin konka içinden çıkarılması veya ezme ve keserek küçültme yöntemlerinden birisi ile cerrahi olarak küçültülmesi yoluna gidilir. Konka kuyruğunun aşırı büyümesi, postnazal akıntı ve kronik sinüziti olan hastalarda sıklıkla görülür. Sürekli iltihap nedeniyle mukoza ve submukoza hiperplastik olmuştur ve polipoid, papillomatöz veya fibröz yeni oluşumlarla birlikte geri dönüşümü olmayacak şekilde bozulmuştur. Bir miktar konka kesilmesi ile birlikte patolojinin çıkarılması en iyi yoldur.
Tedavi
Koruyucu Tedavi

Konka patolojilerinin çoğunda yaptığımız gibi ilk önce koruyucu tedaviyi tercih ettiğimizi daha önce belirtmiştik. Allerjik veya hiperreaktif hastalarda en az üç ay kortikosteroid spreyler ve/veya sistemik veya topikal antihistaminikler denenmelidir. İltihabın rol oynadığı yerlerde ilk önce bir kür antibiyotik reçete
edilmelidir. 3-6 ayda tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi düşünülmelidir.
Cerrahi Tedavi
Yöntemler

Geçtiğimiz 130 yıl içerisinde alt konkamn hipertrofısinin tedavisinde en az 13 farklı yöntem kullanılmıştır. Bunlar kronolojik sırayla: termal koagu-lasyon (elektrokoter), kimyasal koagulasyon (kemokoter), (kısmi) turbinektomi, lateralizasyon, konka kemiğinin submukozal olarak çıkartılması, ezmek ve/veya keserek küçültmek, kotikosteroid enjeksiyonu, sertleştirici madde enjeksiyonu, vidian nörektomi, krayo cerrahi, konkaplasti, lazer cerrahisi, güçlendirilmiş aletler kullanılarak küçültme. Bu yöntemlerin çoğu terk edilirken, birkaç tanesi hala kullanımdadır. Bu tekniklerden bazıları burun işlevleri üzerinde gereksiz yere yıkıcı etki yaptığı için kullanıma uygun değildir.
Küçültme Yöntemlerini Değerlendirme Ölçütleri Konkanın Hacmi
Bir konkayı küçültmek için kullanılan yöntemler iki temel kriter ile değerlendirilir. Birincisi; tekniğin nefes alma zorluğunu, hipersekresyonu, tekrarlayan iltihabı, horlamayı, baş ağrısını gidermekteki etkinliği. İkincisi; kısa ve uzun dönemde yöntemin yan etkilerinin değerlendirilmesi. Burun pasajının sadece endoskopik bulgular, rinomanometri ve akustik rinometri bulguları ile genişleme derecesine odaklanmak yanlış olur. Daha geniş bir burun boşluğu daha iyi burun işlevi anlamına
gelmez. Konka cerrahisinin amacı işlevleri korurken yakınmaları azaltmak olmalıdır.
- Cerrahi Teknikler
Kritik Bir Değerlendirme
Termal koagulasyon veya elektrokoter ilk olarak 1845- 1860 yılları arsında tanımlanmıştır. Yöntem yavaş yavaş kullanılmaya başlanmış, en sonunda kokainin 1880Terde topikal anestezik olarak uygun hale gelmesi ile yaygın kullanıma girmiştir. Bu günlerde elektrokoter hala popülerdir. Yüzey elektrokoter ilk önce tanımlanmıştır. 1920'lerde yüksek frekanslı diatermi tanımlanmıştır. Yüzey elektrokoter genellikle konkanm içerisine iki paralel çizgide kesmeyi gerektirir. Dokunun koagulasyonu sonucunda konkanm ölçüleri azalır. İyileşme dönemi boyunca nedbe dokusunun çekilmesi ile daha fazla küçülme olur. Bununla birlikte silialar, glandlar ve savunma sistemi ile mukozaya, geri dönüşümsüz hasar verilir. Epitel metaplastik olur ve mukosilier transport durur. Kurutlanmalar oluşabilir ve hastalar sıklıkla buran kuruluğundan ve tahrişten yakınırlar. Sineşi bir diğer sık görülen yan etkidir. İşlevsel açıdan yüzey elektrokoter yıkıcı bir yöntemdir. İşlevleri korurken yakınmaları azaltma koşulunu karşılamaz. Modern varyasyonları olan submukozal bipolar diatermi ve son zamanlarda yaygınlaşan yüksek frekanslı diatermi daha az yüzeysel hasara sebep olabilir. Konka cerraisinin amacı işlevleri korurken yakınmaları azaltmak olmalıdır. Kromik asit ve triklorik asit ile yapılan Kemokoagulasyon veya kemokoter 19. yüzyılın son dekadında elektrokotere alternatif olarak tanımlanmıştır. Bize göre konka mukozasına uygulanacak kemokoterizasyon düşünülebilecek en kötü tedavidir. Konkanın hacmini küçültmez fakat mukozanın tüm işlevsel elemanlarında hasara sebep olur. Malesef bu yöntem hala kullanılmaktadır. Türbinektomi de 19.yüzyılm son dekadmdan günümüze kadar kullanılmaktadır. 20. yüzyılın ilk çeyreğinde pratikte en sık uygulanan rinolojik cerrahi yöntemlerden birisi alt konkanm çıkarılması olmuştur. Struycken makası gibi özel aletlerin tasarımı yapılmıştır. Bununla birlikte tanımlandıktan kısa bir süre sonra postoperatif atrofik rinit ve "sekonder" ozena ile ilgili raporlar ortaya çıkmıştır. Bu durum çoğu cerrahı leteralizasyon, kısmen çıkartma ve konka kemiğinin submukoz çıkartılması gibi daha koruyucu teknikler kullanmaya sevk etmiştir. 1970'lerde ve 1980' lerde türbinektomi bazı yazarlar tarafından tekrar önerilmiştir. Bu yazarların çoğu Atrofik rinit veya bir "geniş burun boşluğu sendromu"na öncülük edebilir iddasma karşı çıkmışlardır. Bildirilen birçok komplikasyona diğerleri katılmamışlardır. Stenquist ve Kern "boş burun sendromu" tarifine katılmışlardır. Bu tartışmalı yayınlarla ilgili bir değerlendirme Hol ve Huizing tarafından yakın zamanlarda sunulmuştur. Bize göre, türbinektomi burun ile ilgili bir suçtur. Biz alt konkanın 1/3 ile 1/2'sinden fazlasını almak için (tümörden başka) bir sebep göremiyoruz. Konkayı dışa doğru kırarak yapılan lateralizasyon 1904 gibi tarihlerde Killian tarafından tanımlanmıştır. Bu ılımlı, işlev koruyucu yöntem özellikle septoplasti ile birlikte ek işlem olarak hala yaygın olarak kullanılmaktadır. Etkisi sınırlı olduğu için lateral fiksasyon ("lateropexia") veya lateral burun duvarı parçası alındıktan sonra konkanm maksiller sinüs içerisine doğru kısmen kırılması gibi birkaç varyasyonu önerilmiştir. Anlaşılabileceği gibi bu yöntemler diğer yöntemler kadar başarılı değildir. Submukozal olarak konka kemiğinin çıkarılması 1906-1911 yılları arasında birkaç yazar tarafından daha önce tartışılan daha saldırgan tekniklere alternatif olarak sunulmuştur. Ancak sınırlı yaygınlık kazanmıştır. 1951 yılında Howard House yöntemi tekrar kullanmaya başlamıştır. Kemik lamellanın anterior parçası konkanın baş kısmına yapılan bir kesi yoluyla bir miktar parankim dokusu ile birlikte çıkartılır. Mabry tekniği yeniden tanımlamış ve "turbinoplasti" terimini kullanmıştır. Mukoza ve submukoza korunurken yöntem "işlev koruyarak hacim küçültme" şartımızı sağlamaktadır. Yakın zamanda Passali ve arkadaşları tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, en iyi yöntem olarak gösterilmiştir. Ezme ve/veya keserek küçültme 1930'lu yıllarda türbinektomiye alternatif daha az destrüktif bir işlem olarak önerilmiştir. Konka önce hasarlandırmak için aletle sıkıştırılarak ezilir ve bu parankim dokusunun küçülürken mukozal yüzey sağlam kalır. Daha sonra kesilir. Keserek küçültmek ve kısmen çıkartmak için farklı teknikler kullanılmıştır: alt kenarın yatay veya üçgensel çıkarılması, arka parçasının çıkarılması, ön parçasının çıkarılması. Hepsi ılımlı olarak yerine getirilirse işlev korama olarak kabul edilebilir. Kişisel olarak submukozal konka küçültülmesi uygun olmadığı yerlerde ezme ve keserek küçültme tekniğini tercih ediyoruz. Bu yöntem ideal olmasa da istenilen sonuçlar ve yan etkiler arasında en iyi sonucu verir. Uzun-etkili kortikosteroid solüsyonu enjeksiyonu ilk olarak 1952 yılında tanımlanmıştır. Çoğu yazar yararlı etkilerini rapor etmiştir. Bununla birlikte etkileri sadece birkaç ayda sona ermektedir. Daha sonra akut tek taraflı körlük oluşabileceği ortaya çıkınca yöntem terk edilmiştir. Sklerozan madde enjeksiyonu ilk olarak 1953 yılında önerilmiştir. Beklenmeyen yan etkilere ve komplikasyonlara sebep olduğu için genel kullanıma girememiştir. Vidian nörektomi Golding Wood tarafından 1961 yılında konka hipertrofisi ve hipersekresyon problemleri için tamamen farklı bir yaklaşım şekli olarak tanımlanmıştır. Transantral bir yaklaşım veya sfenopalatin gangilionun endonazal koagulasyonuyla vidian kanalda sinir liflerinin kesilmesi sonucu parasempatik sistem iptal edilir. Genellikle aşırı salgıda bir miktar azalma olur. Tıkanıklıktaki etkisi ise yetersizdir. Etkisi geçici olarak izlendiği için 1970'lerde terk edilmiştir. Kriyo cerrahi alt konka hipertrofisi tedavisinde 1970'lerde yaygın olarak kullanılmıştır, fakat kısa süre sonra popülaritesi azalmıştır. Ortaya çıkacak olan küçültme miktarı tahmin edilememektedir. Lazer cerrahisi konka küçültülmesinde en son yaklaşımdır. 1977 yılında Lenz tarafından tanımlanmış ve gittikçe daha fazla popüler olmuştur. Geçen 15 yıl içerisinde çok sayıda iddialı rapor yayınlanmıştır. Bazıları C 0 2 lazerle elde ettikleri sonuçları, diğerleri KTP ve Nd:YAG lazerle elde ettikleri sonuçları rapor etmişlerdir. Muhtemelen lazerin tipi sonuçlar üzerinde etkili değildir. Daha da önemlisi lazerin uygulama yoludur. Çok sayıda küçük kraterler oluşturmak için mukoza yüzeyine yüzeysel olarak mı uygulanıyor? Veya konkanın bir parçasını çıkarma yöntemi olarak mı uygulanıyor? Lazer bir bıçak veya makas gibi kullanıldığı için son yöntem daha kabul edilebilir gibi görünüyor. Bu yöntemde konkanm yapı ve işlevsel olarak normal olan bir parçası bırakılır. Yüzeysel lazer tedavisinin mukoza ve submukozanm büyük kısmını buharlaştırdığı histolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Konka hacmindeki küçülme sınırlı olurken önemli oranda işlev kaybı oluşacaktır. Bize göre konkanın yüzeyine lazer tedavisi bu nedenle uygulanmamalıdır. Konka cerrahisinde son zamanlarda "debrider" gibi güçlendirilmiş cihazlar kullanılmaya başlandı. Bu cihazlar sıklıkla endoskopla birlikte konka içerisinde kullanıldığı gibi konka yüzeyinde de kullanılmaktadır. Güçlendirilmiş cihazların kullanılması kişisel tercih meselesidir. Sonuçlar kullanılan cihazdan çok kullanılan cerrahi yönteme bağlıdır. Yüksek frekanslı diatermi konka hipertrofisini küçültmekte kullanılan en son tekniktir. Aynı şekilde konka içerisine veya yüzeysel olarak uygulanmasına bağlı olarak farklı sonuçlar elde edilecektir.
Sonuç olarak
Konka cerrahisinin amacım yakınmaları azaltırken işlevleri korumak olarak kabul edersek yukarıda tartışılan yöntemlerden üç tanesi kabul edilebilir olduğu sonucuna vardık
1. Submukozal turbinoplasti
2. lateralizasyon ve
3. (ezme ve) kesme
4.mukozanın bir kısmı düzelmeyecek şekilde yozlaşmış ise lokal çıkarıma izin verilebilir.
Her bir vakada teknik seçimi patolojinin tipine bağlı olacaktır. Bütün işlemler genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Eğer lokal anestezi seçilirse alt konkanm arka parçasının duyusunu alan pterigopalatin ve nazopalatin sinirin dallarına blok uygulamaya dikkat etmelidir.
1. Submukoz turbinoplasti
Hipertrofık alt konkayı küçültmek için en fazla işlev koruyan teknik submukoz turbinoplastidir. Bu yöntem submukozal olarak kemik kırma ilkesine dayanır. Mabry, Lindsay, Gray, Pirsig ve diğerleri tarafından iyi bir plastik yöntem olarak geliştirilmiştir. Bu teknik konkanın ön yarısına veya baş kısmına sınırlı olan hipertrofisi olan hastalarda seçilecek yöntemdir. Eğer konkanın arka parçası ve/veya kuyruğu tutulmuşsa ezme ve kesme tekniğini kullanmak daha iyi olabilir. Eğer hiperplazi konkanın sadece baş kısmına sınırlıysa sadece anterior tubinoplasti yapılır. Dekonjesyon öncesi ve sonrası yapılan akustik rinometri bize bu tanı ile ilgili kesin kanıt sağlar.
Basamaklar
- Konkla (ön parçası) medialize edilir.
- Konkanın baş kısmı ve alt kenarı boyunca 15 nolu bıçak veya No 64 (kunduz dişi şekilli) bıçak ile L şeklinde bir kesi yapılır.
- Yumuşak dokular kemik lamelin her iki tarafından kaldırılır. Sadece anterior konkaplasti planlanıyorsa 1-2 cm'lik alanın kaldırılması yeterli olacaktır.
- Medial mukozal flep yeterli görüş sağlamak için kaldırılır.
- Kemiğin ön parçası kaba kıskaç ile çıkartılır. Anterior konkaplastide 0.5-1 cm kemiğinin çıkarılması yeterlidir.
- Mukozal flepler uygun ölçüde kısaltılır. Konkanm ön ucu sadece küçültülmez aynı zamanda arkaya doğru biraz çekilir, valf alanı tıkanıklığı açılır.
- Yerine yayılan mukoza bir kaç eriyebilen dikiş, sıkıştırılmış gelfoam, merocel tabakası, Adaptic veya merhemli gazlı bez ile tespit edilir.
2. Lateralizasyon
Konka kemiğini dışarı doğru kırarak alt konkanm lateralizasyonu (laterale yer değiştirme) konkanm sebep olduğu tıkanıklıklar için en koruyucu yöntemdir. Lateralizasyon tek başına nadiren yeterince etkili olduğu için sıklıkla diğer bir yöntemle birleştirilir. Sıklıkla septal cerrahi veya hacim azaltıcı tekniklerden birisi ile birleştirilir.
Aşamalar
- Konka Cottle keskisinin sap kısmı gibi künt, düz bir cihazla dışarı doğru kırılır. Spekulum kullanılması spekulum ağızlarının hem septum hem de konka mukozasına zarar vermesi nedeniyle önerilmez. Bu durum yapışıklık ile sonuçlanabilir.
- Konka istenen konuma lateralize edilir. Yerinde durması için içeriden baskı uygulanabilir.
2. Lateralizasyon
Önde ve arkada alt konka hipertrofık olduğu zaman ezme ve keserek küçültme işlev korurken küçültmek arasında en iyi seçenektir. Konkanm tamamı önce özel bir kıskaç yardımıyla sıkıştırılır ve daha sonra alt kenarı boyunca paralel veya hafifçe üçgensel bir şerit çıkarılır. Teknik kalan konka parçasının işlevsel kapasitesine bağlıdır.
Basamaklar
- Konka Cottle keskisinin sapı gibi düz künt bir aletle mediale doğru kırılır.
- Modifiye Kressner kıskacı ile konka sıkıştırılır. Bu ön ve arkada birlikte iki farklı seviyede yapılır.
- Şimdi konkanın az çok gevşek aşağı bölümü uzun açılı Heymann makasla budanır. Gerektiğinde konka kemiğinin alt parçası da alınır. Kesi burun tabanına paralel veya hafif eğik olarak yapılır. Konkanın kuyruğundan çok fazla çıkarmaktan kaçınılır. Bunun yanı sıra bir seferde çok fazla doku çıkarmamaya dikkat etmelidir. Bir kerede çok fazla doku çıkartmaktansa bir parça dokuyu daha sonra çıkartmak daha iyidir.
- Küçültülmüş konka istenilen konuma getirilir.
- Kanamayı önlemek için merhemli burun içi baskı uygulanır. Genellikle bu 1 -3 gün sonra alınır.
4. Dejenere Dokunun Çıkarılması
Konka mukozasının bir parçası (örneğin kuyruğu) düzelmeyecek şekilde dejenere olduğu zaman hastalıklı doku uzun açılı makaslar veya özel durumlarda snare ile çıkarılır.
Basamaklar
- Konka, Cottle keskisinin sapı gibi düz, kör aletler kullanılarak mediale doğru kırılır.
- Patolojik doku keskin makaslar kullanılarak veya polipoid tipte dejenerasyonu olan hastalarda snare ile çıkarılır.
- Konka tekrar lateralize edilir. Buran içerisinden baskı uygulanır.
- Orta Konka
Patoloji
Orta konka anormallikleri iki tipe ayrılabilir. Anatomik varyasyonlar ve patolojik durumlar En sık görülen anatomik varyasyonlar:
1.Konka bülloza
2.Konka spongioza
3 .Paradox eğimli konka
4.Çift konka
En sık izlenen patoloji konka polipozadır. Genellikle bu anomali endoskop ile kolaylıkla tanınabilir. Dekojesyon ve bir aletle temas doğru tanıyı koymada yardımcı olabilir. Konka bulloza ve spongiotik konka tanısı koranal ve aksiel bilgisayarlı tomografi ile desteklenir.
Konka Bulloza
Konka bulloza populasyonun yaklaşık %25 inde bulunan anatomik bir varyasyondur. Konkamn iskeleti az veya çok eğimli bir lamella yerine kemik hücreden (nadir vakalarda çoklu hücreler) oluşur. Aslında bir etınoid hücre olan bu hücre veya bulla hatırı sayılabilir büyüklükte olabilir, orta mea ve infindbulumu tıkayabilir. Genel görüş olarak konka bulloza olan kişiler sinüzit ve buran polipozisi gelişmeye daha meyillidirler. Bununla beraber bu hipotezin kesin kanıtları yoktur.
Konka Spongioza
Konkanın kemik iskeleti ortasında bir lamella yerine spongiotik kemik ve korteksiyle birlikte masif kemikden oluşur. Bu durum rinoskopide ve palpasyonda tahmin edilebilir fakat kesin tanı sadece bilgisayarlı tomografi ile veya cerrahi sırasında konulur. Bülloz bir konkanın benzer sonuçlarına sahip olabilen normal bir varyasyondur.
Paradoksik Eğimli Konka
Paradoksik eğimli konka nispeten daha nadir anatomik bir varyasyondur. Bulunduğu zaman orta meayı ve infmdibulumu kapatabilir. Bu durumda cerrahi düzeltme önerilir.
Çift orta Konka
Çift orta konka anormal eğimli konkaya benzer sonuçlara sebep olabilen diğer nadir bir anatomik varyasyondur.
Konka Polipoza
Konka polipoza genellikle kronik pürülan rinosinüzitle ilgili çok sık görülen bir patoloji tipidir. Bir kısır döngünün parçası olabilir: iltihap - ödem polpoid dejenerasyon - obstrüksiyon - iltihap.
- Cerrahi Teknikler
Gerektiği zaman orta konkanın patoloji ve anormallikleri iskeletin bir parçası budanarak ve mukoza çıkarılarak düzeltilebilir. Cerrahinin amacı anatomik ve fizyolojik olarak sağlıklı bir konka oluşturmaktır. Orta konkanın küçültülmesi tek başına bir işlem olarak gerçekleştirilebilir. Daha sık olarak septal veya sinüs cerrahisi ile birleştirilmiş, yan işlem olarak da gerçekleştirilir.
Basamaklar
- Orta konka Cottle keskisi sapı, freer elevatör veya Cottle elevatörünün kör ucu gibi ince kör bir aletle medialize edilir. Orta konkayı spekulum ile medialize etmek temas yerlerinde mukozal lezyonlara ve yapışıklığa sebep olabilir.
- 15 no' lu bir bıçak veya bir 64 no kunduz dişi şekilli bıçak ile mukozaya L şeklinde bir kesi yapılır.
- Mukoperiosteum Cottle elevatörün yarı keskin ucu ile kaldırılır. Bülla (veya spongiotik kemik) ortaya konulur.
- Bülla açılır ve içi muayene edilir. Mukus, iltehap ve iç mukozanın tamamı dışarı alınır.
- Büllanın yarısı ince bir Blakesley kıskaç ile parça parça çıkartılır. (Spongiotik kemik genellikle kısmen çıkarılır).
- Yumuşak dokular ve kalan iskelet yapı bir kıskaç kullanarak ezilir. Mukoza özel açılı makaslar ile kesilir. Yeni ve daha ufak bir konka oluşturulur.
- Yeni ve daha ufak konka infindibulumun lateral duvarı ile septum arasına yerleştirilir ve yapışıklığı önlemek için birkaç gün tutulan merosel veya merhemli gaz tampon ile tespit edilir.
Infındibulotomi ve Etmoidektomi'de Orta Konkayı Çıkaralım mı yoksa Koruyalım mı?
Polipozis ile birlikte olan kronik sinüzit için yapılan etmoid cerrahide orta konkayı korusak mı yoksa çıkartsak mı eski bir tartışma konusudur. 1920'li yıllardan günümüze şiddetli tartışmalara sebep olmuştur. Araştırmacılar orta konka "koruyucular" ve "çıkartanlar" olarak bölünmüştür. Geçmişte rutin olarak orta konkayı çıkartan iyi bilinen cerrahlar arasında Mosher, Yankauer, Lederer, ve daha yakın zamanda Friedman vardır. Onların bu fikirlerine karşı Prat, Williams, Eichel, ve diğerleri mümkün olduğunca orta konkayı korumayı önermişleridir. Bu tartışmalar endoskopik sinüs cerrahisi uygulamaları ile yeniden canlanmıştır. Bazı cerrahlar orta konkayı almanın yapışıklık oranını azalttığı ve maksiller sinüs ağzının açıklık oranını arttırdığını iddia etmişlerdir. Diğerleri orta konkamn burun fizyolojisinde oynadığı önemli rol nedeniyle mümkün olduğunca korunması gerektiği üstünde durmuşlardır. Bizim görüşümüze göre orta konkanın rutin olarak çıkarılması bir çok vaka için gereksiz aşırı bir yaklaşımdır. Ve bunu standart olarak savunmak güçtür. Burada da patoloji cerrahinin kapsamını belirler. Boşaltma ve havalandırma işlevleri sağlanırken düzelmeyecek şekilde yozlaşmış olan dokular alınmak zorundadır. Diğer taraftan düzelebilecek hastalıklı mukoza ve önemli anatomik-fizyolojik yapılar mümkün olduğunca korunmalıdır.
Geniş Burun Boşluğu Cerrahisi
- Patoloji
Geniş burun boşluğu iyi bilinen patolojik bir durumdur. Kendine özgü bir semptom gurubuna sahip olduğu için "geniş burun boşluğu sendromu" da denmektedir. En sık sebepler atrofik rinit, ozena, polipozis ve tümör cerrahisi veya konka kesilmesidir. Geniş burun boşluğu sendromunun semptomatolojisi oldukça değişkendir. Birçok faktör özellikle de mukoza ve submukozanm kalitesi ve genişlemiş buran boşluğunun anatomik biçimi rol oynamaktadır.
Atrofik Rinit
Bu durum kronik iltihap belirtileri ile birlikte kura atrofik metaplastik mukoza ve atrofik submukoza ile karakterizedir. Silia, gobet hücreleri, ve seromüköz bezler vardır. Sonuç olarak mukosilier taşıma (MST) durur. Genellikle mukozal membranlar soluk renklidir ve ufak kabuklanma ortaya çıkabilir. Buran boşluğu genellikle geniştir. Atrofik rinit genellikle ikincildir. En sık görülen sebepler:
- Buran mukozasına elektrokoagulasyon, kemokoter, kriyocerrahi, veya lazer cerrahisi ile iatroj enik hasar vermek; ve
- Sikka Sendromu, tekrarlayıcı perikondrit, ve Wegener Hastalığı gibi sistemik hastalıklar.
Hastalar genellikle burun kuruluğu, iritasyon, kabuklanma, kanama, burunda bir tıkanıklık hissinden yakınırlar.
Ozena
Ozena pis kokulu kabuklanma ile birlikte burun mukozası ve submukozasmda şiddetli atrofi ile karakterize birincil bir hastalıktır. Klebsiella Ozaneae vakaların çoğunda kültürde üretilebilir. Ozenanm patoj enezi henüz tam anlamıyla ortaya konamamıştır. Ayrı bir hastalık olarak veya ektodermal displazi gibi bir sendromun parçası olarak oluşabilir. Asırlardır bilinen bir hastalıktır. Muhtemelen etkilenmiş kişilerin yaydıkları kötü koku nedeniyle neredeyse antik kültürlerde tanımlanmış bu hastalık, kişiyi toplum dışına iter.
Epidemiyoloji
Hastalık genellikle erken yaşlarda başlar ve tam olarak ergenlikten sonra gelişir. Bayanlarda erkeklerden daha sık görülür. Batı Avrupa da bir zamanlar sık görülen bir hastalıktır. İkinci dünya savaşından sonra sıklığı yavaş yavaş azalmıştır. 1969 yılında biz hala 1962-1967 yılları arasında 50 hastaya yapılmış olan 102 ameliyatın cerrahi sonuçlarını rapor edebiliyorduk. Günümüzde ise bölümümüzde sadece her yıl sadece birkaç vaka tedavi edilmektedir. Bu sert düşüş için genellikle kabul edilen açıklama genç erişkinlerin genel fizik durumlarmdaki büyük düzelmedir. Sağlık durumlarının iyi olması esas olarak çocukluk döneminde daha iyi beslenmelerine ve kronik rinosinüzit sıklığındaki azalmaya bağlıdır.
Etyoloji
Ozenanm bilinen sebepleri genetik yatkınlık, kötü beslenme ve kronik iltihaptır.
Patoloji
Hastalık tüm burun mukozası, submukoza, konkalarm kavernöz parankimi, kıkırdak ve tüm burun yapılarının kemiklerinin şiddetli atrofisi ile karakterizedir. Bazen maksilla da dahil olur. Atrofi sonucunda bütün burun boşluğunda özellikle posterior ve inferior kısımda anormal bir genişleme oluşur. Muayenede kötü kokulu kurutlarla birlikte mukoza ve submukozanm kronik inflemasyonu görülür. Klebsiella Ozaenae ve diğer patoj enik ve patoj enik olmayan mikroorganizmalar kültürde üretilebilir. Bu bakteri fırsatçı parazit olarak düşünülür.
Semptomlar
Hastalığın esas semptomu kötü koku, yeşil kahve rengi kabuklanma, anosmi, ve baş ağrısıdır. Burun boşluğu genişlemiş olmasına rağmen burun tıkanıklığı hissi sıklıkla rapor edilir. Bu semptomlar büyük ihtimalle anormal nefes alma paterni ve mukozanın duyusal sinirlerinin tutulumuna bağlıdır. Dış burun piramidi tutulmuşsa kemik ve kıkırdak burun sırtının yavaş yavaş semerleşmesi, bazen orta yüz ve maksiler sinüslerin hipoplazisi ile birlikte olacaktır.
Burun Boşluğunun Ameliyat Sonrası Genişlemesi
Burun boşluğunun patolojik olarak genişlemesi rinolojik olarak sık görülür. En sık sebep alt ve/veya orta konkanın çıkarılmasıdır. Polipozis ve sinüzit veya tümör cerrahisi sonrasında da görülür. Konka Küçültülmesi ve Çıkarılması Alt konkanın (ve/veya orta konka) küçültülmesi veya çıkartılmasına bağlı gelişen geniş burun boşluğu sendromu hala sık görülmektedir. Hastalık konkanın çıkarılmasına (subtotal) bağlı ise bir komplikasyon olarak düşünülmelidir. Bu iatrojenik durumdan hipertrofik konkayı küçültmek için işlev koruyucu teknik kullanarak kaçınılabilir.
Etmoido-sfenoidektomi
Polipozis ve/veya kronik sinüzit için yapılan cerrahiler geniş burun boşluğu sendromunun diğer iyi bilinen sebepleridir. Semptomlar özellikle orta konka alınınca ortaya çıkar. Semptomların varlığı mukozanın kalitesine ve genişliğin bulunduğu bölgeye ve yaygınlığına bağlıdır.
Tümör Çıkartılması
Tümör çıkartılması da burun boşluğunun patolojik genişlemesi ile sonuçlanabilir. Semptomlar sadece sınırlı sayıda vakada ortaya çıkmaktadır. Neden bazı hastalarda kabuklanma oluşurken diğerlerinde oluşmadığını açıklamak güçtür. Burada mukozanın kalitesi ve burun boşluğunun geometrisi gibi değişik faktörler rol oynar.
- Koruyucu Tedavi
Ozenanın tedavisinin tarihi çok eskidir. Yüzyıllardır koruyucu tedavi tek seçenektir. Burun boşluğunu temizlemek ve mukozanın kalitesini arttırmak için değişik yöntemler kullanılmıştır. Günümüzde burunun yıkama merhem veya yağ (susam yağı) ile temizlenmesi temel tedavi şekillerinden birisidir. Mukozanın kalitesini arttırmak için yapılan girişimler sayısızdır. Eş zamanlı iltihabı tedavi etmek için birçok antibiyotik önerilmiştir. Uzun süreli sistemik geniş spekturamlu antibiyotikler ile topikal antibiyotikli damlalar ve merhemler birlikte denenmiştir ancak sonuçlar sadece geçici olmuştur.
- Cerrahi Tedavi
Tarihsel Gelişim
Parafinin submukoz enjeksiyonunun tanımlandığı 1900'lerden günümüze geniş burunun cerrahi olarak daraltılmasının etkili olacağı anlaşılmıştır. Lautenschlager (1926) lateral burun duvarı ve alt konkayı yerinden ayırıp mediale doğru kaydırarak burun boşluğu daraltan cerrahi tekniği geliştirmiştir. 1920'lerde farklı yazarlar otojenik kemiklerin (tibia, iliak krest) veya işlenmiş öküz kemiğinin submukoz olarak yerleştirilmesi ile burun boşluğunu daraltmayı denemişlerdir. Bu yöntem 1950'lerin sonuna kadar popüler olmuştur. 1930'larda biyolojik olmayan materyallerin her türü çalışılmıştır. Ancak bu çalışmalar çok başarılı olmamıştır. Biyolojik olmayan materyallerin ince mukoza ile atrofik kıkırdak ve kemik arasına yerleştirilmeleri verimsiz olmuştur. Unterberger (1929) ilk olarak burunun üç duvarına submukozal olarak kemik yerleştirmiştir. Teknik biz ve Cottle tarafından daha geliştirilmiştir. Hindistan'da çalışan Jonesl980'lerde burunun girişinde valf bölgesinde cerrahi kapatma yöntemini tekrar tanımlamıştır. Bu yöntemde burundan nefes almak ve koku almak mümkün olmadığı için biz bu yöntemi gerçekçi bir tedavi seçeneği olarak görmüyoruz.
Cerrahi Teknik
Burun boşluğunu heterojenik işlenmiş spongiotik kemiğin submukoz olarak yerleştirilmesi ile daraltmak kullanılan en iyi tedavidir. Ozenası olan hastalarda kötü koku çoğunlukla azalır, kabuklanma kaybolur ya da belirgin olarak azalır. Yerleştirilecek materyalin seçimi Yukarıda tartışıldığı gibi burun boşluğunu daraltmak için biyolojik ve biyolojik olmayan çok farklı materyaller kullanılmıştır. Tecrübeler sadece biyolojik materyallerin sonuç verdiğini göstermiştir. Biyolojik olmayan materyaller çoğu zaman atılmaktadır. Biz kullanılan biyolojik materyallerden kemik, kıkırdak (kosta) ve fasiayı denedik. Bütün bu materyaller iyi tolore edildi ancak yüksek erime oranları görüldü. Diğer taraftan işlenmiş zenojenik süngerimsi kemik iyi tolore edilir ve sadece sınırlı derecede erime gösterir. Tek taraflı cerrahi Ameliyatla tek tarafın daraltılması önerilebilir. İki taraflı inplantasyon septumda genellikle ince ve atrofık kıkırdağın geniş alanda beslenmesini bozar. Bu da kolaylıkla septumda delinemeye sebep olur. Lokal veya genel anestezi Biz bu tür cerrahiyi lokal anestezi altında gerçekleştirmeyi tercih ediyoruz. Eğer genel anestezi seçilmişse kansız bir cerrahi saha daha iyi bir sonuç için vazgeçilmezdir. Implantasyon sahası primer ozenada genişleme genellikle posterior ve inferior burun boşluğunda olmaktadır. Öyleyse materyallerin çoğu alan 5 e yerleştirilmesi önerilebilir. Valf alanının bulunduğu bölge daraltılmamaya dikkat edilmelidir. Mukoza devamlılığının korunmasının önemi Tünelleri açarken mukoperikondrium / mukoperiosteumun devamlılığının tamamen korunması başarılı bir daraltma için zorunludur. Eğer mukozada yanlışlıkla perforasyon yapılmışsa inplantasyon yapmaktan kaçınmalıdır. Hasarlı mukoza cansız kemik yada kıkırdak implant üzerinde iyileşmeyecektir. İltihap oluşacak ve materyal atılacaktır. O zaman cerrahın eksilmiş alanı, altına fasia veya dura yayarak kapatmak ve birkaç ay sonra tekrar ameliyat etmekten başka seçeneği yoktur. Eğer sadece septumdaki delinme önde olmuşsa o zaman bazı materyaller burun boşluğunun arka kısmına inplante edilebilir. Revizyon cerrahi ve ilave inplantasyon. Eğer erime oluşur ve kuratlanma semptomları zaman içerisinde tekrar ortaya çıkarsa ek inplantasyon düşünülebilir. Beklentilerin aksine böyle bir operasyon ilk ameliyattan daha kolaydır. Mukozanın ikinci defa kaldırılması daha önce inplante edilen materyalin hala bir kısmının bulunması nedeniyle genellikle daha kolay ve daha az risklidir.
Burun Boşluğu Daraltma Tekniği
Basamaklar

- Kaudal septal kesi (KSK) her zaman olduğu gibi yapılır.
- Septumun kaudal ucu açılır ve anterior maksiller spin ortaya konur.
- Daraltılacak tarafta anterosuperior tünel açılır.
- Aynı tarafta inferior tünel açılır. Her iki tünel birleştirilir.
- Alt tünel lateral yönde burun tabanına doğru genişletilir.
- Vestibüler bir kesi yapılarak priform apertura lateral duvarı ortaya konur.
- Lateral burun duvarın mukoperiosteumu alt konkanın bağlantı yerinin kaudalinden itibaren kaldırılı (lateral butun tüneli). Nazolakrimal kanal açıklığı burada korunur. Lateral tünel inferior tünel ile birleştirilir.
- Her üç tünel posterior yönde koana ağızlarına kadar ilerletilir. Septal tünel sfenoid kemik ve koanaya kadar ilerletilir; lateral tünel östaki tübü açıklığına kadar uzanır; burun tabanındaki tünel yumuşak damağa kadar ilerletilir. Mukomeriosteumu delmekten kaçınmak için elden gelen dikkat gösterilmelidir.
- Alt konka kemiği 7mm'lik bir keski ya da osteotom ile submukozal olarak lateral duvardan ayrılır. Daha sonra konka medialize edilir.
- Lateral tünel kranial yönde orta meaya doğru ilerletilir. Maksillersinüs osteumuna zarar vermemeye dikkat edilmelidir.
- İmplante edilen işlenmiş spongiotik kemik izotonik tuzlu suda ıslatılarak kesmek ve şekil vermek için yeterli yumuşaklığa getirilir. Değişik ebatlarda dikdörtgen parçalar hazırlanır.
- Parçalar tek tek uzun bir bayonet (16 cm) ile yerleştirilir. Bu işlem her üç tünel için eş zamanlı olarak posteriordan anteriora doğru ilerleyecek şekilde gerçekleştirilir. Elden geldiğince düzgün bir daralma elde etmeye çalışılmalıdır. Genellikle en büyük daralma posterior ve inferiorda olmaktadır. Valf bölgesinin daraltılmasından kaçınılmalıdır.
- Kemik parçaları birlikte hafif ezilerek (Cancellous kemik) boşluk oluşumu ve kanın birikmesi önlenir. Fazladan düzeltme erimeyi telafi etmesi açısından önerilir.
- Anormal bir genişlikte orta burun pasajı olan hastalarda bazı materyaller submukozal olarak orta konkanın medial yüzüne yerleştirilebilir. Bunun için konkanın baş kısmına no 64 kunduz dişi şekilli bıçak ile dikey bir kesi yapılır. Konkamn medial yüzünün mukoperiosteumu kaldırılır.
- Kesi yeri kapatılır. Antibiyotikli merhemli (Terracortril) bir iç tampon döşeme 2-3 gün burun içerisinde tutulur. Sistemik geniş spekturumlu antibiyotik en az bir hafta süreli reçete edilir.
İnfindibulum, Etmoid Kemik ve Maksiller Sinüsün Burun İçinden Cerrahisi
Burun işlev ve şekil bozuklukları sıklıkla osteomeatal kompleks etmoid kemik, maksiller sinüs, sfenoid kemik ve frontal sinüsün patolojileri ile birliktedir. Bu kitapta sinüs problemlerine vurgu planlanmamış olsa da burun içinden sinüs cerrahisi ile ilgili bir tartışma dışarıda bırakılmamalıdır. Bozulmuş burun işlevi olan bir çok hastada, septal piramit yada konka cerrahisi birkaç çeşit burun içinden sinüs ameliyatları ile birleştirilmek zorunda kalınmaktadır. Bunun gibi iltihap ve polipozis ile birlikte olan vakalarda septoplasti ve/veya konkaplasti yanında sıklıkla sinüs cerrahisi uygulanır. Paranazal sinüs patlojisi ve hastalıkları açısından okuyuculara endoskopik sinüs cerrahisi üzerine son yayınlanan kitaplardan birisini okumasını öneririz. Burada biz infindibulum ve orta mea patolojilerinin kısa bir tartışması ve en sık kullanılan burun içinden cerrahisi teknikler ile kendimizi sınırlayacağız.
- İnfindibulum ve Orta Meanın Patolojileri
İnfindubulum ve orta meanm tıkanıklığı sık görülen tipte bir patolojidir. Bu durum özellikle postnazal akıntı, solunum bozuklukları, hiposmi, baskılı baş ağrısı gibi semptomlar grubuna sebep olur. Maksiller sinüs, ön etmoid hücreler ve frontal sinüsün drenaj ve havalanmasının bozulması sonucunda sinüzit oluşabilir. Çoğu vakada orta mea ve infindibulum tıkanıklığına üç faktörün kombinasyonu sebep olmaktadır: anatomik anormallikler ve farklılıklar, iltihap ve mukozanın polipoid yozlaşması. Septal deformasyonıın kraniyal kısımda, alan 4 de oluşması orta meayı tıkayan en önemli sebeplerden birisidir. Eğri septum ile orta konka arasında olan kalıcı temaslar orta mea tıkanıklığı sendromunun altında yatan faktörlerden birisidir. Orta konka anatomisinin anormallikleri ve farklılıkları, özellikle konka bülloza ve spongioza benzer bir yolla etkili olabilir. Anormal büyüklükte bir orta konka septuma ve/veya infmdibulumun lateral duvarına kalıcı temas ederek sinüs havalanma ve
drenajını bozabilir. Rinosinüzitler infindubuler patolojilerin diğer ana sebebidir. Kronik mukopürülan salgı üretimi mukozada polipoid yozlaşmaya ve en sonunda infindibulum ve etmoid hücrelerde polip oluşumuna sebep olmaktadır. Şişme ve polipozis tutulan sinüslerin havalanmasını ve drenajını bozar. Bu iltihabın kronikliğini arttırır ve kısır döngü yaratır. Burun ve sinüs mukozasının polipoid yozlaşması: zamanımızın en sık görülen rinolojik hastalıklarından birisidir. Bu patolojinin başlamasında birkaç faktör rol oynar. Her şeyden önce kalıtsal ve enfeksiyöz faktörleri yer alır. Daha önce allerji dahi sebep olan faktörler arasında ileri sürülmüştür. Ancak Immünglobulin E tipi bir allerjinin rol oynamadığı bugün gösterilmişitir. Son zamanlarda Ponikau ve Kern polipozisin patoj enezinde kronik fungal iltihaba karşı oluşan immünolojik reaksiyonların rol oynadığını ileri sürmüşlerdir.
- Cerrahi Teknikler
Polipozis ve sinüzite bağlı burun tıkanıklığı ve sinüzitin cerrahi tedavisinin çok eski bir tarihi vardır. İlk girişimlerin yapıldığı zamanlar eski Mısır Yunan ve Roma kültürüne kadar uzanır. 19. yüzyılın sonlarında sinüs iltihapları ve polipozise karşı uygulanan önemli yeni tedavi yöntemleri tanımlanmıştır. En önemli yöntemler: alt meatustan antral irigasyon; kanin fossa yaklaşımı ile antral cerrahi; nazoantrostomi; burun içi ve burun dışından yaklaşımla etmoid ve frontal sinüs cerrahisi. 1910-1970 yılları arasında bu yöntemler birçok ülkeden farklı yazarlar tarafından geliştirildi. 1950'lerde Harold Hopkins tarafından fiber optikler tanıtıldı. 1960'larda Hopkins bükülmez çubuk lens sistemin tasarımını yaptı. Bundan kısa süre sonra da Kari Storz bu aleti genel pratik kullanıma uygun hale getirdi. Messerklinker (1970,1972) Buiter (1976), ve Wigand (1977, 1981) tanı ve tedavi için endoskopu tarif etti. 1980'lerde burun içinden sinüs cerrahisi Stamberger (1985) tarafından Avrupa'da, Kennedy (1985) tarafından Amerika'da daha da yaygınlaştırıldı. Bazı cerrahlar endoskop yerine mikroskop ya da büyütgeçleri tercih etmişlerdir.
Infindibulotomi ve Orta Mea Antrostomisi
İnfidibulotomi orta konka anterior etmoid kemik lateral burun duvarı arasındaki bölgenin unsinat çıkıntı ve etmoid bullanm alınarak genişletilmesi ve antrumun doğal osteumunun genişletilmesini birleştiren cerrahi işlemdir. İnfındibulotomi ve orta mea antrostomisinin amacı infindubular tıkanıklığı gidermektir. Aynı zamanda bu maksiller sinüs, ön etmoid hücreler ve frontal sinüsün daha iyi drene olması ve havalanmasının sağlanması anlamına gelmektedir. Orta konka ve/veya septum patolojilerinin aynı anda bulunduğu hastalarda orta konkanın küçültülmesi ve/veya septum cerrahisi işlemleri birleştirilebilir. Daha yaygm patolojilerde ön etmoidektomi (sub)total etmoidektomi veya frontal sinüs osteumunun genişletilmesi zorunlu olabilir. İnfmdibulotomi lokal anestezi altında ayaktan tedavi olarak gerçekleştirilebilir. Eğer daha ileri bir cerrahi gerekiyorsa genel anestezi tercih edilebilir.
Basamaklar
- 1:20 000 adrenalin ile %7 lik kokain solusyonu emdirilmiş ufak pedi uygulanarak lokal anestezi ve mukozal dekonjesyon elde edilir. Tamponlar özellikle orta konkanın medialine ve lateraline uygulanmalıdır. Bu işlem iki aşamada yapılması önerilir. Birinci aşamada burun mukoza anestezisi sağlanır; ikinci aşamada (yeni pediler kullanılabilir) cerrahi saha anestezisi ve dekonjesyonu uygun bir şekilde sağlanır. Tamponların mukoza ile direkt temasının sağlanmasına dikkat edilmelidir. Eğer infmdubu-lotomiden sonra anterior etmoidektomide önerilebilecek gibi ise anestezi tekrarlanabilir. Bazen anestezik solüsyonların submukozal olarak injeksiyonu önerilse de lateral burun duvarına yapılan enjeksiyondan sonra rapor edilen körlükler bulunduğu için bundan uzak dururuz.
- Orta konka elevatörün künt ucu ile medialize edilir. Yapışıklıkları önlemek için mukozaya hasar vermekten kaçınmalıdır.
- Geniş ağızlı orta boy spekulum yerleştirilerek orta mea değerlendirilir. Unsinat çıkıntı, etmoid bulla, maksiller osteum, 30 derece endoskop kullanarak incelenir.
- Unsinat çıkıntı üzerindeki mukoza 15 nolu bıçak ile kesilir. Unsinat çıkıntı ince bir Blakesley-tip kıskaç ile alınır. Înfîndibuluma ulaşmak için bu bölge genişletilir.
- Ufak kıskaçlar kullanılarak orta konka açılır ve çıkarılır. Eğer bulla polipoid mukoza ile dolu ise, normal havalanmış hücrelere ulaşana kadar ön etmoid hücreler çıkarılmalıdır. Eğer gerekirse cerrahi ile bütün hastalıklı etmoidal hücreleri alınabilir.
- Osteum görüntülenir ve eğri ritter sonda osteum dan geçirilir. Eğer osteum bulunamazsa sonda lateral burun (antral) duvarın membranöz parçasını (fontanel) delmek için kullanılır.
- Blakesley kıskaç ve (geriye doğru kavrayan) kıskaç kullanarak osteumun (yeni oluşmuş) anterior ve/veya inferior kısmındaki dokuların bir kısmı alınarak osteum genişletilir.
- Orta konka boyutlarına ve patolojiye göre küçültülür.
- Merocel ve ufak merhemli tampon orta konka ile septum arasına infindulumaa uygulanır.
- Genellikle tampon birkaç gün için sahada bırakılır. Bu yolla yapışıklıkların önlenebileceğini düşünüyoruz.
Burun İçinden Anterior ve (Sub)total Etmoidektomi
Ameliyat öncesi çekilen bilgisayarlı tomografi ve infindubulotomi deki bulgular anterior etmoid hücrelerde patolojiyi gösteriyorsa, anterior etmoid hücrelerin açılarak ameliyat genişletilecektir. Eğer posterior hücreler de diğerleri gibi hastalıklıysa bu hücrelerde açılır. Daha sonra subtotal bir etmoidektomi gerçekleştirilir. Bunun için orta konkanın bazal lamellası alınmalıdır. Cerrahinin kapsamı konusunda tartışmalar vardır. Bu günkü tartışma aşağıdaki konularla ilgilidir: 1) Mukoza ne ölçüde alınacak? 2) Bütün hücrelerin duvarları tamamen alınarak düz bir boşluk mu oluşturulmalı? 3) Orta konka her zaman alınmalı mı, yerinde mi bırakılmalı veya küçiiltülmeli mi?
1 Bütün mukoza alınmalı mı?
Kural olarak sağlıklı mukozanın yerinde bırakılması gerekli iken düzelmeyecek şekilde hastalıklı mukoza veya polipoid doku alınmalıdır. Ancak çoğu zaman bu durum tek tek hastalara bağlıdır. Yaygın hastalığı olan vakalarda ve revizyon cerrahisi gerektiren tekrarlayan hastalık durumlarında, sınırlı bir patolojinin bulunduğu vakalara göre daha geniş mukoza çıkartılacaktır.
2) Bütün hücre duvarları çıkartılmalı mı?
Madde l'de belirtilen genel kural hücrenin duvarlarının tamamını almalı mı almamalı mı tartışması içinde geçerlidir. Sınırlı patolojiye sahip vakalarda sadece hastalıklı hücrelerin drenajı genellikle yeterli olur. Revizyon cerrahisinde tüm hastalıklı mukozanın alınmasında olduğu gibi tüm hücre duvarlarının alınmasına karar verilmesi ile düz bir boşluk oluşturur. Ancak böyle bir boşluk işlevsel silialı epitelyum ile döşenmeyecektir. Geri döndürülemeyecek geniş burun boşluğu sendromunun kabuklanma ve diğer semptomları ortaya çıkabilir.
3) Orta konka her zaman alınmalı mı, yerinde mi bırakılmalı veya kesilmeli mi?
Bize göre orta konka koruyucu tedavi ile tedavi edilmelidir. Ya kesilir ya da dokunulmaz. İşlevsel bir burun organını özel durumlar dışında her zaman çıkarmanın mazereti yoktur.
İnferior Meatal Antrostomi
Bazı son yayınlar tersini iddia etse de infrior meatal antrostominin etkili bir cerrahi işlem olduğunu düşünüyoruz. İşlem Buiter (1988) tarafından tarif edildiği gibi doku koruyucu teknikler ile gerçekleştirilmelidir. Lund (1985) açıklığın kalıcı olarak drenajı ve havalanmayı sağlamasını garanti etmek için pencerenin en az lx 1.5 cm ölçülerinde olması gerektiğini göstermiştir.
Basamaklar
- Lokal anestezi ve mukozal dekonjesyon olağan yollarla gerçekleştirilir.
- İnferior konka alt lateral burun duvarının yeterli görüntüsünü sağlamak için yukarı doğru kırılarak neredeyse yatay konuma gelene kadar kaldırılır.
- Kilitli spekulum cerrahın her iki eliyle çalışmasını sağlamak için kullanılabilir.
- Burun tabanın dan köken alan dikdörtgen bir mukoperiosteal flep kesilir ve kranio kaudal yönde kaldırılır. Flep yaklaşık 2 cm uzunluğunda (anteroposterior) ve 1 cm yüksekliğindedir (craniokaudal).
- Lateral kemik burun duvarından yaklaşık 2x1 cm' lik pencere 4-mm keski ile çıkarılır ve Blakesley kıskaç ile dışarı alınır. Küçük bir keski ya da tur kullanılarak pencerenin alt kenarı burun tabanı seviyesine kadar indirilir.
- Antrumun tabanındaki polipoid dokular dışarı alınır.
- Mukozal flep pencerenin tabanını örterek erken kapanmayı önlemek için antuma çevrilir.
- Alt konka anterior plasti ile kesilir ya da küçültülür ve tekrar tespit edilir.
- Merhemli bir tampon uygulanarak 2-3 gün sonra çıkarılabilir.
- Komplikasyonlar
İnfindibulotomi ve endonazal etmoidektomi görece komplikasyon riski yüksek olan bir cerrahi işlemdir. 1920'ler gibi erken bir tarihte Mosher tehlikeli sonuçları için uyarmıştır. Onun uyarılarının bazıları hala örnek verilmektedir. Son literatürler genellikle majör ve minör komplikasyonları birbirinden ayırır. Majör komplikasyonlar arasında orbital hematom, beyin omurilik sıvısı kaçağı, beyin hasarı, göz kasları lezyonu, körlük ve ciddi hemoraji vardır. Minör komplikasonlar kalıcı kabuklanma, yapışıklık, ve osteumların kapanmasıdır. Literatüre göre majör komplikasyon oranı %0.3 ile %3 arasındadır. Ancak komplikasyonların genellikle rapor edilmediğini akılda tutmamız gereklidir.
Yüksek Riskli Alanlar
Anterior etmoid kemiğin nıedial duvarı ve çatısı en önemli yüksek riskli alanlardır. Bu ince kemik duvarların ufak bir hasarı duramateri yırtar ve BOS kaçağı oluşur. Menenjit pnomoensefali, beyin hasarı, ve kafa içi kanamalar oluşabilir. Orbitanın iç duvarı veya lamina papyrcea diğer iyi bilinen yüksek riskli alandır. Etmoid kemiğe doğru çıkıntı yapan ve bu nedenle kolaylıkla kıskaç ile içine girilebilecek ince bir kemik lameldir. Eğer cerrah hatayı farkında değilse medial rektus inferior rektus veya inferior oblik kasın kalıcı hasar görmesi riski vardır. Posterior etmoid kemiğin çatısı üçüncü hassas bölgedir ve sfenoid kemiğin ön duvarı ile devam eder. Kemiğin hasar görmesi beyin omurilik sıvısı kaçağına ve ciddi intrakranial komplikasyonlara sebep olabilir. Posterior etmoid hücreler (Onodi hücreleri): Bazı durumlarda optik siniri içeren posterior hücre olabilir. Posterior hücrelerin çıkarılması körlüğe sebep olur. Sfenoid kemiğin lateral duvarı internal karotid arter nedeniyle hafif kabarıktır. Kemik bütünlüğü korunmalıdır. Açıklık varsa arter sinüs içerisine doğru kabarıklaşabilir.
Majör Komplikasyonlar
Daha önce açıklandığı gibi etmoidal cerrahide ortaya çıkan majör komplikasyonlarm listesi uzundur ve etkileyicidir. Bunlar: Şiddetli kanama, orbital hematom, BOS kaçağı, oküler kas lezyonları, menenjitler, pnömoensefali, serebral hasarı intrakranyal hemoraji, körlük, katotid arter hasarı.
Önlemler
Bu çok ciddi komplikasyonlardan mümkün olduğunca uzak durmak için aşağıdaki önlemler alınmalıdır.
1. Koranal ve aksiyal BT preoperatif olarak çekilir. Ameliyata başlamadan önce BT sistematik olarak incelenmelidir. Aşağıdaki maddeler ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir: Etmoid çatı ve kribriform plate ile ilişkisi; lamina paprisea; ve sfenoid kemiğin lateral duvarı.
2. İyi bir görüş alanı ile cerrahi sahanın değerlendirilmesi burun içinden etmoid cerrahinin temel bir koşuludur. Bu iyi bir ışıklandırma, kansız bir cerrahi saha, ve uygun büyütme sağlanması ile tesis edilir.
3. Aletlerin uygun kullanımı, mümkün olduğu kadar etmoid kemiğin kranial ve lateral duvarlarına paralel çalışılması anlamına gelmektedir. Buna özellikle kesici kıskaç kullanılırken özen gösterilmelidir.
4. Eğer cerrah oryantasyonunu kaybetmişse cerrahiye son verilmelidir. Eğer cerrah oryantasyon zorluğu nedeniyle işlem sırasındaki kontrolünü kaybetmişse ameliyata son verilmelidir.
Minör Komplikasyonlar
Etmoidal cerrahinin en sık görülen minör komplikasyonu kalıcı kurutlanma, yapışıklık, sinüs deliklerinin kapanması ve nöraljidir. Kalıcı kurutların oluşup oluşmaması oluşan boşluğun anatomisine ve kalan mukozanın kalitesine bağlıdır. Tecrübemize göre orta konka ile lateral burun duvar (veya orta konka ile septum) arasındaki yapışıklık, merhemli iç pansuman veya merosel uygulanarak 5-7 gün bu bölgede bırakılması ile önlenebilir. Siniis ostiumlarının kapanması önlenmesi daha zor olan bir komplikasyondur. Daha geniş bir pencere oluşturmak kesinlikle yardımcıdır fakat bu durum burun ve sinüs fizyolojisinin tekrar oluşturulması ile etkıleşebilir. Ufak bir tampon parçasının birkaç gün ostiumda bırakılması diğer bir seçenektir. Nevralji, oluşturulan boşluğun, hastalıklı hücrenin anatomisine veya anterior veya posterior etmoidal sinir uçlarının hasarına bağlıdır. Nevraljik yakınmalar sıklıkla yavaş yavaş yatıştığı için genellikle revizyon cerrahisi yapmaya karar vermeden önce en az 6-12 ay beklenmelidir.
 
burun estetiği