Kullanıcı Paneli

Kayit Ol! Sifremi Unuttum?

Nick    Sifre

Temel Burun Yapılarının Histolojik Özellikleri ve Burun Cerrahisindeki Uygulamaları

Bu bölüm en önemli burun yapılarının işlevsel anatomisi ve histolojisine ayrılmıştır. Burun ve sinüs cerrahisi sonuçlarından elde edilen bilgilere özellikle dikkat edilmiştir. Tüm histolojik kesitler yetişkin beyaz burunlarındandır. Bazıları değişik makroskopik anatomik konuları incelemek için çıkarılmıştır. Diğer örnekler %10 nötral tamponize formolde sabitlenmiş, 0.1M pH7.4 tamponize fosfatta 1 gün yıkanmış, %5 HN03 ile 7 gün dekalsifiye edilmiş, 5 gün artan konsantrasyonlarda alkolde dehidrate edilmiş ve 3 gün ksilene konmuştur. Daha sonra parafınize edilmiş veya karboksimetilselülozu konmuş ve -20 C°'de dondurulmuştur. Daha sonra yapışkan bant parafin bloğun yüzeyine sabitlenmiştir. Takiben meme büyütme örnekler bir mikrotomla (PMV 200) 25m kalınlıkta 150 veya 250m aralıklarla değişik planlarda kesilmiştir (koronal, transvers veya burun sırtına paralel). Kesitler daha sonra değiştirilmiş Mallory-Cason trikrom tekniğiyle (MC), hematoksilin-eosin (HE) veya Mallory-Cason metot ve resorcin-fuchsin(MCRF) bileşimi ile boyanmıştır. Sonuçta mikroskopik inceleme için lam üzerine alınmıştır.
- Septum
Kondrospinal Kavşak
Kıkırdak septumun tabanı ön burun dikeni seviyesinde genişler. Çeşitli paraseptal kıkırdaklar, her biri kendi perikondriumunda, bu armut şekilli genişliğe komşu yerleşir. Bu örnekte medialdekiler yatay, lateraldekiler daha dikey yerleşmiştir. Perikondriumları onları birlikte tutar. Paraseptal kıkırdakların şekli ve pozisyonu kıkırdak septuma ön burun dikeni üzerine oturan geniş bir taban sağlar. Ön burun dikeninin kranial kısmı gemi pruvası gibi genişleyerek septuma destek sağlar. Septum ve diken yaklaşık 0,5 mm genişliğinde gevşek bağ dokusuyla dolu bir boşlukla ayrılmıştır. Bu bir dereceye kadar hareket sağlar. Böylelikle kondrospinal alanda sağlamlık bir miktar hareketlilik ile birliktedir.
Kondropremaksiller Bileşke
Kondropremaksiller kavşak kıkırdak septumun orta hattaki kranial ve kaudal uçlarından daha incedir. Tabanı, processus lateralis ventralis, önemli ölçüde bilateral genişleme gösterir. Sol ve sağ premaksiller kemikler orta hatta birleşir. Birleşmiş premaksillanın iki kanadı vardır ve septum için geçiştir. Neredeyse dikey yerleşmiş iki paraseptal kıkırdak kavşağın lateral tarafını örter. Her birini saran sıkı perikondrium ile yerinde tutulurlar. Kıkırdak ve kemik arasındaki dar boşluk gevşek bağ dokusuyla doludur. Üç tip lif bulunur: lateral lifler, septumun perikondriumundan premaksillanm lateral duvarının periosteumuna uzanır; medial lifler, septumun perikondriumundan bileşke alanına uzanır; ve çaprazlayan lifler, kavşağı geçen ve premaksilla veya periosteumunda sonlanırlar. Tüm bu yapıların işlevi en fazla sağlamlık ve sertliği sağlamaktır.
Kondroperpendiküler ve Kondrovomeral Kavşak
Kondroperpendiküler Kavşak
Kıkırdak septumun posterior kenarı perpendiküler laminanın anterior kenarındaki sığ oyuğa sabitlenmiştir. Septum ile perpendiküler lamina arasındaki kavşak insan vücuduna özgüdür. Kıkırdak kaplı ve kıkırdakla kaplı olmayan kemiğin birleştiği tek eklemdir. Septal perikondrium perpendiküler laminanm periosteumu ile devamlılık gösterir. Böylelikle perpendiküler lamina primitif kıkırdak septumun kemikleşmiş arka kısmı olarak karşımıza çıkar. Sonuç olarak bir posterior (subperiosteal) tünel kolaylıkla anterior-superior (subperikondrial) tünel yoluyla açılabilir.
Kondroperpendiküler Kavşak
Kıkırdak septumun armut şeklindeki posterokaudal kenarı vomerin bir oyuğuna oturur. Kavşak çok dar bir boşluk ile kondropremaksiller kavşaktakine benzer organize olan bağ doku lifleri ile karakterizedir. Çok miktarda çaprazlayan lif vardır ancak bu cerrahi sırasında kondrovomeral kavşakta daha kolay mukozal yırtık olmasını açıklar. Kondrovomeral kavşak nazal dorsuma basınç uygulandığında biraz rotasyona izin verir böylelikle kırık riskini azaltır.
Mukoperikondrium
Mukoperikondrium birkaç tabakadan oluşur: 1) Goblet hücreleri ve serömüköz bezlerin açıklıklarıyla yalancı çok katlı sili silindirik epitel; 2) Değişen kalınlıkta serömüköz bezler, arteriyoller, venüller ve sinir lifleriyle lamina propria; 3) Kıkırdağa paralel uzanan bağ doku liflerinden oluşan perikondrium. Perikondriumda iki tabaka göze çarpar: gevşek yerleşmiş lifler ile küçük arteriol, venül ve sinirlerden oluşan dış tabaka ve kıkırdağa komşu sıkı bağlı liflerden oluşan iç tabaka. Eğer septum cerrahisi sırasında mukoperikondrium uygun planda kaldırılırsa -iç perikondrial tabakanın altında - damarlar (kanama olmaz), sinirler (nazopalatin, insisiv sinir), özel yapılar (vomeronazal organ) ve submukozal organeller hasar görmez.
İnsisiv Sinir
İnsisiv sinir nazopalatin sinirin son dalıdır. Vomer boyunca ön sınırına paralel dar bir oyukta posterioranterior doğrultuda ilerler. Daha sonra premaksillanın kanadının altına girer, aşağıda premaksillanın insisiv kanalının içine döner ve ön dişler arkasında küçük bir alanı uyarır. Septum üzerindeki seyrinde periostun yüzeyel tabakalarında yer alır. Eğer cerrahi sırasında subperiosteal tünel uygun seviyede kaldırılırsa (örneğin en derin periost liflerinin altında)insisiv sinir hasar görmez. Ancak eğer alt subperiosteal tünel yapılırsa (örneğin maksiller-premaksiller yaklaşım) sinir kesilebilir. Sonuç olarak bazı hastalar ön dişler arkasında küçük bir alanda geçici duyu kaybını fark edebilirler. Bundan sadece alt tünel premaksillanın lateral duvarı ile sınırlı olursa ve burun tabanı üzerinde yana devam edilmezse kaçımlabilinir.
Vomeronazal Organ
Vomeronazal organ (Jacobson organı) çoğu memelide ve insanların çoğunluğunda bulunan ilkel kemosensör organdır. Anterior kıkırdak septumun tabanında perikondriuma komşu mukozanın lamina propriasmda yerleşmiştir. Organ feromon denilen kimyasal sinyalleri alır. Septal tabanın ventral kısmında mukozada çöküntü şeklinde başlar. Posterior kısmı derinleşir ve oyuğun dudakları üzerine katlanarak perikondriumda dorsal doğrultuda giden bir tünel oluşturur. Daha sonra küçük bir kesede sonlanan çeşitli uzunlukta (2-10 mm) küçük bir kanal oluşturur. Hem kanal hem de kese yüksek silindirik hücre epiteliyle kaplıdır. Birçok memelinin tersine insanda vomeronazal organ kıkırdak veya kemikte değil perikondriuma komşu lamina propriada yerleşir.
Septal Patoloji
Septal Deviasyon ve Taban İbiği
Perpendiküler laminanın ve kıkırdak septumun bir tarafa ve taban ibiğinin diğer tarafa deviasyonu sık görülen bir patolojidir. Perpendiküler lamina ve kıkırdak septumun kranial kısmı sağa deviye olurken septal taban sola yer değiştirir. Ön burun dikeni asimetriktir, sol kanat sağdan daha geniştir. Kondrospinal bileşkede geniş nedbe mevcuttur. Birkaç kıkırdak parçası vardır. Yerinden çıkmış paraseptal kıkırdağı mı temsil eder yoksa yeni post-travmatik kıkırdak oluşumu mudur belli değildir.
Vomer İbiği
Vomer ibikleri genellikle anterior septumun daha posterior kısımlarında bulunur. Sıklıkla kemik (vomer) ve kıkırdak kısımdan oluşur. Sonuncu kıkırdak septum tabanından ve/veya yerinden çıkmış sfenoid çıkıntıdan köken alır. Sıklıkla mahmuz olarak sonlanır.
Vomer Mahmuzu
Vomer mahmuzları veya diken şekilli çıkıntılar vomerin kranial kenar bileşkesi, perpendiküler lamina kaudal sınırı ve kıkırdak septumun posterior sınırında bulunabilir. Orta ve alt konka seviyesinde posterior septumda konka parenkimini tıkadığı yerde bulunabilir. Genellikle kemik (vomeral) kısım ve kıkırdak septumun sfenoid proçesinin disloke çıkıntısından meydana gelir.
- Konkalar
İnsanlar her bir lateral duvarda kemik iskeletiyle üç veya dört konkaya sahiptir. Bu tepecikler (intumescentia) konka benzeri parenkimle birleşir. Temel olarak septum üzerinde (septal konka) ve orta konkanın önünde lateral burun duvarında yerleşir. Lateral konkalardan alt, orta ve üst konkalar değişmez olarak tüm insanlarda bulunurlar. Küçük ilkel bir dördüncü konka, en üst konka, toplumun %30'unda bulunur. Alt konkaya 'maksilla konkası' da denir, çünkü maksiller kemiğin bir parçasıdır. Orta, üst ve en üst konkalar etmoid kemiğin parçalarıdır. Bu nedenle 'etmoid konka' olarak adlandırılır. Sonuç olarak bu konkalar ve çeşitli kalınlaşmalar nedeniyle burun boşluğunun ön kısmı (alan 3 ve 4) yarık şeklindedir. Bu geometri solunan havanın daha fazla girdabına neden olarak havanın mukoza ve koku organı ile temasım arttırır.
Alt Konka
Alt konka maksillanın bir parçasıdır. Memelilerde maksilla türbinalin karşılığıdır. Kemik iskeleti katı, biraz süngerimsi kıvrılmış lamelladan oluşur. Alt konkada bulla oldukça nadirdir. Alt konka geniş parenkime ve çok sayıda venöz sinuzoid veya güçlülük damarları ile yaygın damar yatağına sahiptir. Sonuç olarak alt konka istirahat halinde normal boyutunun iki katından fazlası kadar kan ile dolabilir. Lateral burun duvarı ve konka arasındaki açı 20°'den (lateral pozisyonda) 90°'ye (medial pozisyonda) kadar değişir.
Orta Konka (Konka Bulloza)
Orta konka ilk etmotürbinaldir. İskeleti etmoid kemiğin bir kısmıdır. Toplumun %25'inde medial kısımda bir ostium, anterior kısımda bir hücre veya küçük bir sinüs görülür.
Septal Konka
Septal konka septumun alan 4'te orta konkanın anterior ve orta kısmının karşısında lokalize kalınlaşmasıdır. Daha önceleri "intumescentia" veya "tuberculum septi" olarak adlandırılmaktaydı. Diğer konkalar gibi septal konka patoloji sonucu fizyolojik ihtiyaçlara göre hipertrofiye olabilir.
- Kemik Pramit
Triangüler Kıkırdak ve Burun Kemikleri Arasındaki Kavşaklar
Trianguler kıkırdağın üst sınırı kemik piramidin iç duvarının alt kenarına sıkıca bağlanmıştır. Kıkırdak kemiğin iç tarafına sıkıca bağlanmıştır. Bu nedenle kıkırdağın kemikten travmatik yer değiştirmesini düzeltmek oldukça güçtür. Her bir burun kemiğinin kendi periostu vardır. Her iki periost burun kemikleri arasındaki dikişte birleşir. Sonuç olarak söylenenin aksine kemik burun sırtında subperiosteal tünel yaratmak imkansızdır. Periosteum kaldırıldığı anda yırtılır.
- Kıkırdak Piramit
Septolateral Kıkırdak: Kıkırdak Septum ve Trianguler Kıkırdaklar
Kıkırdak septum ve trianguler kıkırdaklar tek bir anatomik yapıyı oluştururlar: dorsolateral kıkırdak İki trianguler kıkırdak septumla desteklenen bir çatıyı yapar. Kıkırdak çatının sırtı düz veya hafif oyuktur. Trianguler kıkırdağın alt kısmı valf alanının hareketli lateral duvarını oluşturur. Trianguler kıkırdağın alt kenarı lobuler kıkırdağın lateral krusunun medial kısmıyla örtüşür. Kıkırdaklar arası alan gevşek bağ dokusu ve sesamoid kıkırdaklardan oluşur, lateral burun duvarının solunum sırasında hareketine izin verir. Kıkırdak çatının perikondriumu üzerinde ince bir gevşek bağ doku tabakası vardır. Burun sırtı cildinin kaydırılması bu planda yapılmalıdır çünkü burun kasları, damarlar, sinirler hemen üzerindedir. Kıkırdak piramidin içi mukoza ile örtülüyken vestibül ve cul de sac deri ile kaplıdır.
Valf Bölgesi
Triangüler kıkırdağın alt kenarı (limen nasi) burun valfini, valf bölgesinin (alan 2) lateral duvarının hareketli kısmını yapar. Valf bölgesi iç burnun en dar bölgesidir. Kafkas ırkında burun piramidinde triangüler kıkırdağın kaudal sınırı ile septum arasındaki açı sadece 15°dir. Mesorin ve platirinlerde daha geniştir. Valf bölgesi burun direncinin en önemli kısmını oluşturur ve solunan havayı hızlandırır. Sonuç olarak burun ameliyatı hava akımı daha girdapsı olur bu da hava ve mukoza arasında daha iyi temas sağlar. Triangüler kıkırdağın kaudal ucu solunumla içeri ve dışarı hareket ettiğinden valf ile kıyaslanmıştır. Aslında kelime anlamına göre valf değildir; daha çok direnci, dağıtıcı ve havayı döndürücü olarak rol oynayan değişken bir istmustur. Lateral burun duvarı (valf) hareketli olmalıdır, solunumla içeri ve dışarı hareket etmelidir. Diğer taraftan soluk alma sırasında negatif burun içi basıncına dayanmak ve solunum sırasında çökmeyi önlemek için sert olmalıdır. Triangüler ve lobüler kıkırdak arasındaki özel ilişki ve lateral duvar anatomisi bu yapıyı sert yapar. Çoğu vakada lobüler kıkırdağın lateral krusunun kranial kenarı triangüler kıkırdağın medial kısmı üzerine yerleşir. Bu sertliğe katkıda bulunur. Aynı zamanda kıkırdaklar arası alan böylelikle bir eklem gibi hareket ederken lateral
yumuşak doku alanı menteşe görevi görür. Cul de sac da bu sistemde rol oynar, solunan hava cul de sac'ı iterek valfı hafifçe daraltır.
- Lobül
Domlar Arası Bölge
Lobüler kıkırdakların domları arasındaki bölge nispeten yoğun bağ dokusu içerir. Makroskopik diseksiyon sırasında, kranial yönde uzanım gösteren ve triangüler paraseptal yumuşak doku bölgesini (paraseptal yarık) örten bir bağ dokusu görülebilir. Bununla birlikte, mikroskopik çalışmalar domlar arası transverse liflerin bulunmadığım göstermektedir. Liflerin çoğu kıkırdağın eğimini takip ederek kıkırdağa paralel bir seyir izlerler. Bazı yazarlar burun ucunu destekleyici bir interdomal ligamanm (veya "Pitanguy ligamanı") olduğunu ileri sürmekte olsalar da böyle bir yapı bulunmamaktadır. Bununla birlikte, ameliyat sonrası dönemde burun ucunun genişlemesine ve aşağıya sarkmasına neden olacağı için interdomal bölgenin çok fazla zayıflatılmasmdan kaçınılmalıdır.
Kruslar Arası Bölge
Medial krusların arasındaki bölge nispeten gevşek bağ dokusu içerir. Tüm lifler kıkırdağa paralel bir seyir izlerler. Çeşitli yazarların da belirttiği üzere krusları birleştiren transverse lifler yoktur. Kruslar arası ligaman gibi bir yapı bulunmamaktadır.
Septokrural bölge
Septokrural bölge nispeten gevşek bağ dokusu içerir. Literatürdeki görüşlerin aksine, septum kaudal ucunu medial kruslara direkt olarak birleştiren lifler yoktur. Septokrural membran gibi bir yapı bulunmamaktadır.
Ala
Ala, çok sayıda sebase bezleri içeren kaim bir dış deri, kaim bir cilt altı tabaka, kas tabakası, lobüler kıkırdağın lateral krusu ve bezler ve kıllar ile birlikte vestibülü
örten nispeten ince bir ciltten oluşur.
 
burun estetiği