Türkiye estetik cerrahideki gelişmelerde geri kalmadı. 1960'larda Türkiye'de belki malzeme yoktu, ama doktorların cerrahi yetenekleri oldukça gelişmişti, ilk başlarda bu ameliyatları genel cerrahi uzmanları ve kulak burun boğaz uzmanları uyguluyorlardı. 1980'lerde estetik cerrahiye talep çok artmıştı. Ameliyat için ancak 3-6 ayda gün verilebiliyordu. Daha çok estetik cerraha ihtiyaç vardı. Üniversitelerde plastik cerrahi kürsüleri kuruldu. Daha önceleri kanser hastalarını, yanık ve doğuştan olan sakatlıkları (rekonstrüktif cerrahi) tedavi eden bu kuruluşlara estetik cerrahi görevi de verildi. Talep daha da çok artınca plastik cerrahlar, genel cerrahlar ve kulak burun boğaz doktorlarıyla beraber diğer uzman grupları da bu işe el attılar. Eğitim ve eğitilen doktorların kalitesi de azaldı. Bunun sonucu olarak yapılan hatalarda ve sonuçtan memnun olmayan hastaların sayısında büyük bir artış oldu. Benim burada belirtmek istediğim, günümüzde birçok ülkede her cerrahi uzmanlığı (genel cerrah, KBB, çene, kadın doğum ve dermatolojik cerrahi) doktorunun kanunen estetik cerrahi yapmakta veya yapabilecek olmasıdır. Ceza, ancak doktorlar bir hata yaptıkları zaman, eğer gerekli eğitimi almamışlarsa veriliyor. Maalesef ülkemizde ve diğer bazı ülkelerde hastalar, doktorlara, kabiliyetlerine veya uzmanlık dallarina göre değil, gazetelerde çıkan gayriciddi ve gerçekdışı haberlere veya hangi meşhur kimseyi ameliyat ettiklerine göre gidiyorlar. Ben çocukken daha 55 yaşına gelmemiş babaannemin yüzünün kırışıklarla dolu olduğunu hatırlarım. Annem aynı yaşa geldiğindeyse aynı durumda değildi, çünkü kendine daha çok bakıyor, kremler sürüyordu ve dolayısıyla yüzündeki kırışıklar ve sarkma daha azdı. Bugünse 55 yaşındaki bir kadın yüzündeki kırışıkları kabul etmiyor ve onları ortadan kaldırmak veya en azından azaltmak için uğraşıyor. 1950'lerde doğal kabul edilen sarkma ve kırışıklar artık günümüzde yaşlanma belirtisi sayılarak giderilmeye çalışılıyor. Yıllar önce Amerika'da maske şeklinde gerilmiş yüzler ve dolma şeklinde dudaklar görünce Türk halkının bunu kabul etmeyeceğini düşünmüştüm. Ama zamanla bu durum ülkemizde de geçerli oldu ve kadınlar doğal olmayan görünümlerle sokaklarda dolaşmaya başladılar. Uzun yıllar çalıştığım Almanya, Avusturya ve ingiltere'de ise kadınlar, doğal bir görünüm isterler ve fazla gerilmiş bir yüzü hata olarak nitelendirirler. Almanlar ve ingilizler deforme olmuş yüzlerle topluma çıkmak istemezler. Artık Amerika'da da zamanla durum değişti ve doğu kıyısında hastalar overcorrection dediğimiz aşırı yüz germe yöntemlerini istemiyorlar. Amerika'nın batı kıyısında da ise yüzler halen aşırı derecede geriliyor. Ülkemizde ise artık yavaş yavaş doğal ve göze batmayan yöntemleri arzulayan hastalar çoğalıyor. Halbuki bundan 10- 15 yıl önce istanbul'da kadınlar silikonla şişirilmiş ve aşırı germe nedeniyle çarpılmış yüzlerle dolaşıyorlardı. Doğal ve çekildiği fazla belli olmayan ama daha genç gösteren S-Lift yöntemi, ancak 2000'lerin başından itibaren Türk hastalar tarafından kabul edildi ve arzulandı. Orta ve Kuzey Avrupalı kadının acelesi yoktur, kırışıkları ve sarkmaları yavaş yavaş ve birer birer ortadan kaldırabilirsiniz, ama Akdeniz ülkelerinde ve Brezilya'da kadınlar "düzelme"nin anında olmasını ve mümkünse "kusur"ların hepsinin birden giderilmesini isterler. Bence bu acelecilik, istenmeyen yan etkilere ve komplikasyonlara neden olacaktır. Acele olarak uygulanan yöntemlerde meydana gelecek olan hata önceden programlanmıştır ve kaçınılmazdır. Birden fazla büyük ameliyatın aynı anda yapılması bazı durumlarda hatalıdır, bu durumda yaranın iyileşmesi ve hastanın kendini toparlaması gecikecektir. Unutmayın, yavaş pişen yemek daha lezzetlidir. Estetik cerrahi ameliyatlarına ilginin artmasında televizyon ve gazetelerin de rolü büyüktür. Ancak unutulmamalıdır ki medya reytlng peşindedir ve bu nedenle ciddi olmayan doktorlara da yayınlarda yer verilir. Amerika'da televizyonlarda 16 yaşındaki kızlara göğüs ameliyatları yapılıyor, 15 yaşındakilere botoks ve dolgu maddesi enjekte ediliyor. Bu, medyanın organize ettiği bir güzellik histerisidir. Beni baştan yarat "Absolute make över" (Bütünüyle yenileme) adlı televizyon serilerinde ameliyat olmuş kimseler daha sonra istenmeyen durumlar meydana geldiğinde gerekli düzeltmeleri ödeyemedikleri ve daha önceden imzaladıkları belgelerle her türlü haklarından vazgeçtikleri için zor durumlarda kalıyorlar. Amerika'da bu tür programlara artık "Absolute fake över" (Bütünüyle aldatmaca) deniyor. Sosyologların dediği gibi "Her hareket bir karşı hareket doğurur" ve estetiğin günlük hayatımıza aşırı derecede girmesi sonucu bu tip uygulamalara ve ameliyatlara karşı çıkan toplumun bir kısmı sesini artık daha çok duyuruyor. Her insan kendi vücudu hakkında kendisi karar verir ve vücuduna canının istediği ameliyatı, kendisine zarar vermeyecek olanı yaptırmak İsteyebilir. Bu, onun en doğal hakkıdır. Doktorun görevi ise gerektiğinde hastaları tehlikeli ve faydası olmayacak estetik ameliyat ve uygulamalardan caydırmak ve onları bu yöntemlerin sonuçları hakkında bilgilendirmektir. Bir estetik ameliyatın ne kadar başarılı olduğu her zaman tartışılır. Mesela bazı kimseler yüz gerdirmeyi güzel bulurken, diğerleri bunu doğal olmayan ve kötü İzlerle sonuçlanmış bir yöntem olarak değerlendirebilir. Gerçek veya mantık; bu iki farklı ucun arasındaki doğru yolu bulmaktır. Diğer tarafı kötülemek çözüm değildir ve her iki görüşün de faydaları ve sakıncaları vardır.

İşlevsel Yeniden Yapılandırıcı Burun Cerrahisinde Yaklaşımlar
- Şekil ve İşlev Cerrahisi
Burun cerrahisinin birincil amacı burunun işlevini düzeltmek olmalıdır. Burun koku ve nefes almayı kolaylaştırmak, kokuları tanımak, soluk alma ve soluk verme hava akımını kontrol etmek, solunan havayı nemlendirmek ve ısıtmak ve solunum yolunun ilk savunma hattını oluşturmak üzere gelişim göstermiştir. Bundan dolayı burun cerrahının ilk görevi uygun burun işlevi sağlamaktır. Günümüzde burun estetiğinin büyük bir kısmı ulaşılması zor olan güzellik ve mutluluk uğruna yapılmaktadır. Son 20-30 yıldır burun cerrahisi ile ilgili kitapların kozmetik rinoplastiye adandığı söylenebilir. Güzelliğe ulaşmak her ne kadar anlaşılabilir bir istek olsa da buran cerrahının, cerrahinin sınırlılığının farkında olması gerekir. Eğer bir kişinin burnu etnik kökenine, cinsiyetine ve yaşına göre normal ise o şekli değiştirmek tıbbi etik açısından sakıncalı olabilir. Hatta bugünün batı medeniyetinde burun estetiğinin amacı işlevi düzeltmek olmalıdır. İşlevsel düzeltme hedefine, daima güzelliği artırmanın ötesinde öncelik verilmelidir.
- Genel Yaklaşımlar
Buran estetiği veya rinoplasti işlevsel ve yeniden yapılandırıcı olmalıdır. Kern'in ifadesiyle biz "normali yeniden oluşturuyoruz." İşlev normal anatominin yeniden yapılması ile düzeltilir. Septal bozukluklar düzeltilir ve septal eksiklikler yerine konur; eğri kemik ve kıkırdak piramit düzleştirilir; bozuk nazal valf düzeltilir; konkanın
geriye dönüşsüz büyümesi azaltılır. Bütün dokulara ılımlı olarak müdahale edilir ve mümkün olduğunca korunur. Çıkarma işlemi kısıtlı olmalıdır. Doku sadece yeniden konumlandırma ve yapmanın gerekli olduğu yerde çıkarılmalıdır. Burnun işlevsel organı olan mukozal membranları korumak için özel bir çaba sarfedilmelidir. Eğer konkalar küçültülecekse işlevin korunmasını sağlayacak bir yöntem ile hacimdeki gerekli azaltma yapılmalıdır.
- Temel İlkeler
İşlev ve şeklin yeniden oluşturulmasını sağlama amacımızı gerçekleştirmek için şu üç temel ilkeyi uygularız:
1- Septum ve piramit tek bir işlemde düzeltilir. İstisnai vakalar dışında septum ve piramit patolojisi tek işlemde ele alınmalıdır. Eğri bir piramit neredeyse daima septal patolojinin bazı tipleri ile birliktedir. Bundan dolayı ancak septumun hareketlendirilmesi ve yeniden konumlandırılması sonrasında kemik piramidin yeniden konumlandırılması başarıyla sağlanabilir. Benzer olarak kıkırdak piramidin deformiteleri de ancak septumun hareketlendirilmesi sonrasında düzeltilebilir. Semer burun diğer bir örnektir. İlk olarak septum burun sırtı, buran ucu ve kolumella desteğinin sağlanması için yeniden oluşturulmalıdır. İkinci olarak piramidin hareketlendirilmesi ve yeniden konumlandırılması sağlanmalıdır. Son olarak lobul gerektiği kadar değiştirilmeli ve yeni septum ve piramide uyum göstermelidir. Eğer burun sırtının yükseltilmesi için transplant yerleştirilecekse bu son basamak olarak gerçekleştirilmelidir.
2- Tercihen lobul aynı işlemde modifıye edilir. Çoğu vakada aynı cerrahi işlem sırasında septum ve piramit ile birlikte lobulun düzeltilmesi tavsiye edilir. Burun ucunun daraltılması ve projeksiyonunun artırılması veya azaltılması ve yukarı doğru döndürülmesi gibi kısıtlı ve ılımlı değişiklikler aynı operasyonda iyi bir şekilde yapılabilir. Çok ciddi lobul bozukluğu olan hastalarda lobuler cerrahiyi ikinci bir operasyona kadar ertelemek daha iyidir. Özel vakalarda ek burun sırtı yükseltilmesi (semer burun) veya ek lobuler düzeltme daha sonraki bir basamakta gerekli olabilir. Bu buran ucu düzeltme cerrahileri ilk cerrahiden sonraki 9-12 aydan daha önce yapılmamalıdır.
3-Ciddi bozukluğu olan hastalarda cerrahi iki basamakta yapılmalıdır. Ciddi bozukluğu olan vakalarda (örn; yarık-dudaklı burun, konjenital hipoplazi veya ciddi semer burun) cerrahi başlangıçtan itibaren iki veya hatta üç basamak şeklinde planlanır. Bu zor revizyon vakalarında da tavsiye edilebilir. Bu durumda septum ve piramit ilk operasyonda, lobul ikincisinde ele alınır.
- Burun İçi ve Dışı Yaklaşım
Tarihsel Gelişim
Dış burun piramidi bozukluğu cerrahisi 19. yüzyılın ikinci yarısında dış kesi ile başlamıştır.Rochester, New York'lu (1887) John Orlando Roe tarafından burun sırtı kemeri ve belirgin bülböz bir buran ucunun burun içi yaklaşım ile düzeltilmesi ileriye doğru büyük bir adımdı. Bu yöntem özellikle Berlin'de Jacques Joseph ve diğerleri tarafından 20. yüzyılın ilk on yılında daha fazla geliştirildi. Budapeşte'li Rethi 1920'lerde lobuler tabana yaptığı bir kesi ile burun sırtı yaklaşımını tarifledi. Yöntemin çok fazla takipçisi olmamasına rağmen hiçbir zaman tam anlamıyla unutulmadı. Bütün burun cerrahlarının hemen hepsinin değişik burun bozukluklarında burun içi yaklaşımdan memnun olduğu 1970'lerde dış yaklaşım yeniden gündeme geldi. Birkaç yıl içinde "açık yaklaşım" "yapıları açmaya" olanak verdiği için çok popüler oldu. Kolumella ortası kesi vasıtasıyla yapılan dış yaklaşım özellikle lobuler patolojiyi düzeltmede ileriye yönelik büyük bir basamak olarak kendini kanıtladı.
Yaklaşımların Üstünlük ve Eksiklikleri
Hem burun içi hem de burun dışı yaklaşım üstünlük ve eksikliklere sahiptir. Her vakada hangi yöntemin kullanıldığı değişik etkenlere bağlıdır: birincisi patolojinin tipi ve cerrahi amaç, ikincisi cerrahın tercihi ve tecrübesi. Genelde burun içi yöntemle ne yapılabilirse o yapılmalıdır diyebiliriz. Buran içi kesi, dış kesiye tercih edilmektedir. Dokulara hassas müdahale edildiği ve doğru dikildiğinde dış kesinin "hemen hemen görünmez olduğu" sıklıkla söylenir. Bu doğru olabilir fakat görünmeyen bir burun içi nedbe burun tabandaki "hemen hemen görünmeyen" dış bir nedbeye tercih edilir. İkinci bir neden genellikle dışardan yaklaşımın hassas lobuler yapılar için burun içi olandan kesinlikle daha travmatik olmasıdır. Bu eksikliklere rağmen dış yaklaşım çoğu hastada daha iyi bir giriş sağlaması ve lobuldeki ve anterior septumdaki patolojinin daha iyi değerlendirilmesi açısından tercih edilir.
Hangi Yaklaşım Ne Zaman Kullanılmalı?
Septum
Septuma en iyi yaklaşım kaudal septal kesiyi (KSK) takiben burun içi yoldur. Bu yöntem özellikle septumun posterioru dahil olmak üzere bütün kısımlarına en iyi giriş yolu ile buran içi kesinin üstünlüğünü birleştirir. Bununla birlikte anterior septum bozukluklarında dış yaklaşım da uygulanabilir. Bu özellikle Rettinger tarafından gösterildiği gibi anterior septumun yeniden yapılması için geçerlidir.
Kemik ve Kıkırdak Piramit
Genellikle eğri bir piramit burun içi yaklaşımla iyi şekilde düzeltilebilir. Birleştirilmiş bir KSK ve iki taraflı kıkırdaklar arası kesi (KA), deviye burun, kemerli burun, semer burun ve belirgin, dar piramit sendromu gibi septal-piramit patolojilerinin bir çoğunda mükemmel bir giriş yolu sağlar. Bununla birlikte vakaların bazılarında dış yaklaşım da uygulanabilir.
Lobül
Lobülün şekil değişikliklerinde özellikle daha belirgin lobul patolojilerinde dış yaklaşım bazı üstünlükler sağlamaktadır. Direkt görüş alanı, daha fazla atravmatik doku ayrılmasına ve kıkırdağın daha iyi düzeltilmesi ve değiştirilmesine olanak sağlar. Dış yaklaşım belirgin lobüler patolojili hastalarda ve düzeltme vakalarının çoğunda tercih edilen yöntemdir.
Cerrahi Basamakların Sırası
Düzeltici burun estetiğinde, cerrahi basamakların sırasının büyük bir önemi vardır. Bununla birlikte sabit kurallar yoktur. Bazı eski kitaplarda tarif edildiğini gördüğümüz gibi "standart" veya "tipik" bir rinoplasti gibi bir şeyin olmadığı fikrindeyiz. Problemi ele aldığımız yol patolojiye, hastanın hikayesine ve cerrahi hedefe bağlıdır. Basamakların sırası herşeyden önce cerrahi yaklaşıma bağlıdır: burun içi veya dışı (açık) yaklaşım.
Burun İçi Yaklaşım
Burun içi yaklaşımda normal işlem sırası şu şekildedir:
1-Septumun hareketlendirilmesi ve yeniden konumlandırılması
2-Kemik ve kıkırdak piramidin düzeltilmesi: hump çıkarılması (eğer gerekliyse), osteotomiler ve yeniden konumlandırma.
3-Ek septum cerrahisi: septumun yeniden yapılması ve septumun yeni piramide uyarlanması için sabitlenmesi
4-Lobuler cerrahi:lobular yapının değiştirilmesi ve yeni piramide göre lobulun ayarlanması
Dış Yaklaşım
Dış yaklaşımdaki işlem sırası şu şekildedir:
1-Lobuler yapının ve kıkırdak burun sırtının ortaya konması
2-Septumun hareketlendirilmesi ve yeniden konumlandırılması
3-Kemik ve kıkırdak piramidin düzeltilmesi
4-Septumun yeniden yapılması
5-Lobulun değiştirilmesi
Lobuler cerrahinin, osteotomi ve kemik piramidin yeniden konumlandırılmasından önce veya sonra yapılması kişisel tercihe bağlıdır. Eğer kansız bir alan sağlanırsa genellikle ilk olarak piramit düzeltilir. Sonrasında lobul yeni duruma göre şekillendirilir.
Ameliyat Öncesi ve Sonrası Bakım
- Ameliyat Öncesi Bakım
Cerrahinin Yararlarının ve Olası Tehlikelerin Tartışılması
Hem hasta hem de doktor cerrahi sonucun mükemmel olmasını ister. Bununla birlikte operasyonun sonucu daima her iki tarafın istediği gibi başarılı olmayabilir. Bu durum işlevsel yeniden yapılandırıcı ve estetik burun cerrahisinde daha da belirgindir. Bazı hastalar hayal kırıklığına uğrayabilir. Bazı vakalarda bu durum çatışmalara, şikayetlere ve adli olaylara neden olabilir. Böyle vakalarda bilirkişi raporu yazmada deneyimli burun cerrahları hasta-doktor uyuşmazlığının büyük kısmının cerrahi başarısızlıktan ziyade yetersiz ameliyat öncesi danışmaya, yanlış anlamalara ve hastanın gerçekçi olmayan beklentilerine bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bundan dolayı hastanın cerrahinin faydalarını ve olası tehlikelerin anladığından emin olabilmek için yeterli zaman ayırmak çok önemlidir. Hasta burnunun bilgisayar programında değiştirilmesi ve ameliyat sonrası sonucun aynı olacağına söz vermek veya vaat etmek yanlış beklentilere neden olabilir. Medikolegal açıdan bu bir dava nedeni olabilir.
Hastanın Bilgilendirilmesi
Bir kitapçık hastanın burun cerrahisi yöntemleri, nasıl yapıldığı, ameliyat öncesi ve sonrası bakım konusunda bilgilendirebilir. Almanya gibi bazı ülkelerde cerrahın hastaya böyle bir kitapçık vermesi zorunludur. Aynı zamanda hasta burun cerrahisinin canlı dokununda değiştirilmesini içerdiğini ve bunun da istenilen sonuç konusunda hiç bir zaman söz verilemeyeceği anlamına geldiğini anlar. Kitapçık aynı zamanda en sık karşılaşılan komplikasyonlar konusunda da bilgi verebilir.
Rıza Formunun Doldurulması
Yirmi yılı aşkındır hastaya bilgilendirilmiş rıza formunun imzalatılması alışılan bir durumdur. Hasta bu formda cerrahinin şekli, başarı şansı ve muhtemel komplikasyonlar konusunda bilgilendirildiğini belirtmektedir. Bu belgenin kullanılıp kullanılmaması yasal duruma bağlıdır. Belli bir ölçüde bu belge pratikte temel ve değerli olan şahsi doktor-hasta ilişkisine zarar verir. Hatta, bu özel ilişkiyi ticari bir ilişki haline getirebilir. Diğer taraftan her iki tarafı da korur ve olası zor tartışmaları önler. Bazı ülkelerde bu
tarz formlar hastalarda aşırı endişe yarattığı gerekçesi ile kullanılmamaktadır.
Tartışılacak Riskler
Bir kitapçıkta ya da rıza formunda bahsedilecek zarara uğrama tehlikeleri her zaman tartışma konusu olmuştur. Çoğu ülkede %1 den sık görülen komplikasyonların bahsedilmesi genellikle kabul edilmektedir. Bize göre daha az insidanslı çok ciddi komplikasyonlardan da bahsedilmelidir (Örneğin menenjit veya körlük).
Cerrahinin Planlanması
Cerrahi plan genellikle hastanın ikinci ziyaretinde birlikte tartışılır ve yapılır. Bu plan ameliyattan önce kontrol muayenesinde hastayla birlikte tamamlanır. Çeşitli cerrahi adımlar lokal anestezi ve mukozal dekonjesyon sonrasında ameliyat masasında tamamlanır. Cerrahi adımların sıralaması herşeyden önce patolojiye ve yapılacak olan düzeltmelere bağlıdır. Bir diğer önemli faktör de kullanılan cerrahi yaklaşımdır; burun içi veya dışı yaklaşım. Kemik ve kıkırdak semer burun gibi ağır patolojiye sahip hastalarda iki evreli bir cerrahi gerekli olabilir. İki evreli bir operasyonda septum ve piramit ilk operasyonda; lobüler müdahale ve ek yükseltme 9-12 ay sonraki ikinci operasyonda yapılır. Dış yaklaşımda bu sıralama biraz farklıdır. Lobüler kıkırdak, kıkırdak burun sırtı ve kaudal septal kısım ortaya konduktan sonra ilk olarak septum halledilir. Kıkırdak ve kemik piramit ikinci adımda düzeltilir; bundan sonra da lobüler cerrahi, yükseltme ve sabitleme yapılır.
Cerrahiye Hazırlık
Hastanın Bilgilendirilmesi
Hasta her zaman operasyondan bir gün önce tekrar görülmeli ve muayene edilmelidir. Cerrah, bir kez daha yapılacak işlemi hastayla gözden geçirir. Eğer yeniden yapılma ve yükseltme için otojenik kıkırdak gerekli olursa cerrah donör bölge seçeneklerini açıklar ve ek operasyonun sonuçlarını hastayla tartışır. Daha sonra hastanın izni alınır. Operasyon sonrası bantlama ve splint yanı sıra iç tampon ihtiyacı da açıklanır. Biz bölümümüzde geleneksel olarak, hastaya standart bir vakanın operasyon sonrası çekilmiş fotoğrafları ile bandajı gösteririz. Operasyon sonrası çeşitli şikayet ve zorlukların olasılığı açıklanır. Bunlar geçici olarak ağızdan nefes alıp verme, göz kapakları ve üst dudağın şişmesi, olası morluklar, basıya bağlı baş ağrısı ve operasyondan hemen sonra olan bir miktar kanamadır.
Hastanın Tekrar Muayene Edilmesi
Burun ve ilgili yapılar tekrar muayene edilir. Operasyondan bir gün önce mukozal membranlarm dekonjesyonundan kaçınılmalıdır. Eğer gerekliyse, burun aspiratörü veya pamuklu uygulama çubukları kullanılarak temizlenir. Burun kılları kesilebilir. Vestibüle merhem sürülebilir. Özel vakalarda (düzeltme vakalarındaki transplantlar) vestibül dezenfekte edilir. Krutlu, septal perforasyonlu veya ozenalı hastalarda operasyondan bir gün önce burun boşluğuna antibiyotikli ve kortikosteroidli (Terracortril) gazlı bez yerleştiririz.
Antibiyotikler
Antibiyotik vakaya bağlı olarak operasyondan bir gün önce başlanır.
Ameliyat Öncesi İlaç Verme
Ameliyat öncesi hastaya verilecek ilaçlar düzenlenir.
- Ameliyat Sonrası Bakım
Operasyondan Hemen Sonra Bakım
İlaç Kullanımı
Operasyon sonrası ilaç kullanımı ağrı ve baş ağrısını hafifletme, enfeksiyonu önleme ve şişliği azaltmaya yöneliktir. Operasyon öncesi antibiyotik tedavisi başlanırsa patoloji ve yapılan cerrahiye bağlı olarak 3-7 gün devam ettirilir. Burun tıkanıklığına bağlı olarak genellikle uyku bozulduğu için ilk günlerde uyku ilacı alışıldık şekilde uygulanabilir.
Ağrı/Baş Ağrısı
Ağrı veya baş ağrısı gerektiğinde parasetamol veya benzer bir ilaçla (genellikle 500 mg günde 1-4 kez) tedavi edilir. Bununla birlikte normalde, rinoplasti ağrıya neden olmaz. Çoğu hasta sadece ameliyat sonrası ikinci ve üçüncü gündeki baş ağrısı ve basınç hissinden yakınır. Eğer belirgin bir ağrı hissederlerse, özellikle de septal veya burun sırtı transplant (veya implant) kullanılmışsa, enfeksiyon şüphesi ciddi olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Burunun gözle ve elle muayenesi öncesi stent ve bantlar dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır. Vakaya bağlı olarak, iç tampon kısmen yada tamamen çıkarılabilir. En sık enfeksiyon komplikasyonlarının (septal apse, burun sırtı apsesi, paranazal apse, sinüzit)
Şişme
Şişmeler sistemik kortikosteroitlerle önlenebilir fakat bu nadiren gereklidir. Allerjisi olan hastalarda antihistaminikler kullanılabilir. Diğer durumlarda bunlar etkili değildir.
Ateş
İlk iki günde ateşin bir miktar yükselmesi (38.0°- 38,5°C) normaldir. Ateş 38,5°C'den fazlaysa, ikinci günde ilk güne göre daha yüksekse veya zikzaklı bir gidişat gösteriyorsa enfeksiyondan şüphelenmek gerekir. Bir diğer uyarıcı durumda ağrıdır. Bu durumda cerrahi alan gözden geçirilmelidir. Daha önce tartışıldığı gibi uygun önlemler alınmalıdır.
Daha Sonraki Ameliyat Sonrası Bakım
İç Tamponlar
Tamponların burunda ne kadar kalması gerektiği her zaman tartışma konusu olmuştur. Bu, operasyonun tipine (buna bağlı tamponun amacı) ve tamponun çeşidine bağlıdır. Önemli bir destek işlevine sahip olan tamponlar (tekrar yerleştirilen burun kemiklerini veya yeniden yapılmış kıkırdak piramit ve septumu destekleyen) genellikle 3-5 gün içerde bırakılır. Kanamayı ve şişmeyi önleme amaçlı tamponlar daha erken çıkarılabilir (1-3 gün). Hastaların en çok tampon varken ve bunların çıkarılması sırasında ağrısı olduğu sıklıkla belirtilmektedir. Bizim tecrübemiz bu yönde değildir. Bu eksiklikler yumuşak ve kaplanmış materyaller kullanılarak, gazlı beze krem sürülerek ve tamponu çıkarmadan önce izotonikle ıslatarak büyük oranda azaltılabilir. Tamponlar daima hasta yatar konumda iken çıkarılır. Tampon çıkarıldıktan sonra burun boşluğu ve vestibüldeki sekresyon ve kabuklar aspiratör ve pomatlı pamuk uygulama çubukları ile yavaşça temizlenir. Burun temizliği yapıldıktan sonraki günlerde tuzlu su, dekonjestan burun damlaları (gittikçe azalan dozda) ve vestibül için krem kullanımı konusunda talimatlar verilmelidir.
Bandaj
Dış bantların kullanımı ve çıkarılma zamanı operasyonun tipi ve cerrahinin amacına bağlıdır. Bandajın amacı şişliği azaltmak, hematomu önlemek ve çeşitli yapıları yeni konumlarında tutmaktır. Bu nedenle, ne kadar yoğun cerrahi ve yapısal değişiklikler yapılırsa o kadar fazla bantlama yapılır ve bantlar daha uzun süre kalmalıdır. Göz kapağı bantları kullanılırsa ilk gün (üst göz kapağı) ve ikinci gün (alt göz kapağı) çıkarılır. Deriyi alttaki dokulara yapıştıran bantlar genellikle 3-5 gün kalır. Sonrasında genellikle yeni bantlarla değiştirilirler. Aynı durum kemik ve/veya kıkırdak piramidin yeni pozisyonunu sağlamak için kullanılan bantlar ve lobular cerrahide gerçekleştirilen değişiklikleri korumak için kullanılan bantlar için de geçerlidir. Doktor, bantları dikkatli bir şekilde çıkarmak için zaman ayırmalıdır. Hasta sırt üstü yatırılır ve operasyon alanı iyi aydınlatılır. Cildin alttaki dokulardan ayrılmasını önlemek için bantlar yuvarlanarak çıkarılır. Bu işlem, yapıştırıcıyı çözmek için etere batırılmış pamuklu uygulama çubukları kullanılarak lateralden mediale doğru yapılır.
Stent
Stent, bant gibi aynı amaçlı kullanılır. Ek olarak, stent iyileşme evresinde travmaya karşı korur. Genellikle bundan dolayı stent üç ila beşinci günde çıkarılır ama sonuç istenen gibi değilse yenisiyle değiştirilir. Eğer osteotomi yapıldıysa stentin birkaç hafta kalması mantıklı olacaktır.
Dikişler
Dikişler genellikle 5-7 günden sonra alınır. Kesiyi yaklaştırma dikişleri dokuların yeni yerlerine sabitlenmesi için kullanılan dikişlerden daha erken alınabilir. Eriyebilen dikişler genellikle alınmaz. Ancak, bu dikişler yüzeysel ise erimeleri uzun bir zaman alır. Eğer kabuklaşmaya neden olurlarsa alınırlar.
Burun İç Ateller
Ateller, 1-2 hafta sonra mukozal lokal anesteziyi ve dekonjesyonu takiben çıkarılır. Kanama, kabuklanma veya ağrı gibi şikayetlere neden olurlarsa daha önce çıkarılabilirler. Nadir nedenlere bağlı olarak daha uzun süre de bırakılabilirler.
Hastaya Tavsiyeler
Hasta, kemik piramidin hareketlendirilmesinden sonraki 4-6 hafta içinde ağır gözlük kullanmamalıdır. Gözlük kullanması gereken hastalar gözlüğü küçük bir stent üzerine takmalıdırlar.Birkaç haftalığına spordan kaçınılmalıdır. Özel koruyucu bir aparat giyilmediği sürece vücut teması içeren sporlardan (futbol, rugby gibi) en az 6-8 hafta kaçınılmalıdır. Genellikle 2-3 hafta sonra işe dönülebilir. Bu zaman sınırlaması elbette yapılan işe bağlıdır. Örneğin, toplumun gözü önündeki bir kişi örneğin bir haber sunucusu profesyonel olarak işine geri dönmek için bir ofis çalışanından daha fazla zamana ihtiyaç duyacaktır.
İzlem
İyileşme Evresi
Cerrahi ve sosyal etkenlerin birlikteliği hastanın ne kadar hastanede kalması gerektiğini belirleyecektir. Biz tamponu olan bir hastayı eğer çok küçük değilse, genellikle taburcu etmiyoruz. Bantların ve stentin çıkarılması ve değiştirilmesi, dikişlerin ve splintlerin alınması ve burun temizliği gibi daha sonraki bütün bakımlar
ayaktan gerçekleştirilir. "Kendi kendine tedavi" (örneğin bantların çıkarılması) ilk 2 hafta yapılmamalıdır. İyileşme süreci düzenli aralıklarla izlenir. Hastanın taburcu edilmesinden sonraki ilk 2-3 hafta boyunca her 5-7 günde bir kontrol edilir. İşlevsel ve estetik sonuçları değerlendirmek için 1,3 ve 6 ay sonra kontrol edilir. Operasyon sonrası standart fotoğraf 6 ay sonrasında çekilir ve nihai sonucu değerlendirmek için işlev testleri yapılır.
Uzun Süreli Takip
Burun ve sinüs cerrahisinden sonra uzun süreli bir takibin önemi yeterince vurgulanmamış olabilir. Maalesef, burun estetiğinde birçok iyi erken sonuçları zamanla kötüleşme eğilimindedir. Toplantılarda ve kitaplarda sunulan 3. ve 6. ay ameliyat sonrası fotoğraflar bütün gerçeği söylememektedir. Gerçek farklıdır. Gerçeği kabul etmek, genelde kişisel sonuçların ve tekniğimizin başarısını geliştirmeye yönelik ilk adımdır.
Zarara Uğrama Tehlikelerinin Tartışılması
Zarara uğrama tehlikelerini tartışırken, kişinin bunları kendi sayılarıyla ilişkilendirmesi önemlidir. Örneğin, doktor hastasına görme bozukluğu gibi oftalmolojik komplikasyonların literatürde tanımlanmış olduğunu fakat bu tür kompikasyonların kendi uygulamasında hiç ortaya çıkmadığını söyleyebilmelidir.
Anestezi ve Kansız Cerrahi Alan
- Lokal veya Genel Anestezi?
Burun estetiği lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Bu günlerde, çoğu hasta ve cerrah genel anesteziyi tercih etmektedir. Ancak septum, konka ve lobül cerrahisi gibi belirli işlemler lokal anestezi altında da gerçekleştirilebilir. Osteotomiler bile lokal anestezi altında yapılabilir.
Lokal anestezi aşağıdaki durumlarda seçilebilir:
- Hastanın psikolojik durumu normal olmalıdır.
- Yeterli premedikasyon yapılmalıdır.
- Lokal anestezi tam olmalıdır.
- Operasyon yaklaşık 1,5 saatten uzun sürmemelidir.
- Operasyon boyunca hastayla sözlü iletişim imkanı olmalıdır.
Bütün bu gereksinimler sağlanırsa kanamanın daha az olması ve genellikle ameliyat sonrası hastalık halinin daha düşük oranda görülmesi gibi nedenlerle lokal anestezi tercih edilebilir.
- Lokal Anestezi
Ameliyat Öncesi İlaç Verme
Birkaç ilaç birlikte uygulanır. Etkinliği kanıtlanmış olan birçok birliktelik bulunmaktadır. Bizim seçimimiz oldukça geleneksel olan:
- Operasyondan 1,5 saat önce : 150 mg ağız yoluyla pentobarbital (Nembutal).
- Operasyondan 30 dakika önce: 50mg pethidin kas içine, 25 mgprometazin (Phenergan) kas içine ve 10 mg ağız yoluyla diazepam.
Bu dozlar normal sağlıklı ve ortalama vücut ağırlığına sahip hastalara uygulanır. Yaşlı ve düşük kilolu hastalarda pentobarbital ve pethidinin dozu azaltılır. Birçok başka ilacın veya onların birliktelikleri eşit şekilde uygun olabilir. Daha fazlası cerrahın deneyimine ve anestezi uzmanı ile iyi bir işbirliğine bağlıdır.
İzleme
Ameliyat öncesi verilen ilaçlar genel yan etkilere neden olabileceği için en önemli fiziksel göstergeler (nabız, kan basıncı, kan oksijen satürasyonu) izlenir. Dahası, eğer gerekliyse, ilaçların ek uygulamalarını mümkün kılmak için serum fizyolojik damar yoluyla verilir.
Müzik
Hastalara müzik dinleyebilmeleri için kulaklık takma seçeneği sunmak tavsiye edilir. Hatta kendilerinden kaset veya CD getirmeleri de istenebilir. Lokal anestezi tamamlanana kadar müziğin sesi açılmamalıdır. Anestezinin yapılması sırasında hastayla sözlü iletişimde bulunuruz. Müzik dinletmek için iyi nedenler vardır: ağrı hissini azaltır ve hasta operasyon odasındaki sesleri ve cerrah ile asistanı arasındaki konuşmaları duymaz. Somaki neden ise bir eğitim kliniğinde tercih edilmesi olabilir.
Lokal Anestezi ve Vasokonstrüksiyonun İlkeleri ve Tekniği
İlaçların daha düşük dozunun yeterli olması ve infiltrasyon anestezisi gibi burun şeklini etkilemediği için blok anestezisi tercih edilmektedir. Aşağıdaki sinirlerde blok anestezisi kullanılır.
- Burun içi olarak: Anterior ve posterior etmoidal sinir, pterygopalatin sinir ve ascendan palatin sinir.
- Burun dışı olarak: İnfraorbital ve supraorbital sinir.
Vazokonstrüksiyon paranazal, lobul tabanı ve burun kökü ile birlikte kesinin yapılacağı bütün bölgelerde, cilt altı veya submukozal infiltrasyonla sağlanır.
Notlar
1. Daha somaki enjeksiyonlar için zaten uyuşturulmuş olan bölgelerin kullanılması ile ağrı hissi sınırlanır.
2. Burun dış kısmına özellikle lobüle, şekil değişikliği olmaması için cilt altı infıltrasyonundan kaçınılır. Cilt altı infiltrasyon lobüler tabanda ve nazionda sadece burun dışından olarak yapılır.
Burun İci Blok Anestezi
Burun içi blok anestezi ve vazokonstriksiyon, kristalize kokain ve %0.1 adrenalin (epinefrin) içeren pamuk uygulama çubukların anterior etmoidal sinir, pterygopalatin sinir ve ascendan palatin sinirin buruna girdiği bölgeye uygulanması ile sağlanır.
Adımlar
- Küçük bir masa üzerinde
- 200 mg kristalize kokain içeren küçük bir kap,
- 15 damla %0,1 adrenalin içeren küçük bir kap
- 6 adet pamuk uçlu metal uygulama çubuğu ve pamuk.
- Az miktarda bir pamuk uygulama çubuklarının ucuna sıkıca sarılır.
- Pamuk uç önce adrenalin solüsyonuna sonra da kristalize kokaine batırılır.
- İlk uygulama çubuğu nazik bir şekilde anterior etmoidal sinir yönünde burun sırtına paralel yerleştirilir. İkincisi orta konka lateralinde orta meatusa yerleştirilir. Mukoza halen hassas olduğu için bu aşamada zorlama olmamalıdır.
- Dekonjesyon ve anesteziden sonra, ilk uygulama çubuğunun ucu anterior etmodial sinirin girdiği noktaya yerleştirilir. İkinci uygulama çubuğu lateral burun duvarda orta konka kuyruğunun lateraline yerleştirilir. Bu, pterygopalatin gangliyondan gelen liflerin anestezisi için yapılır.
- Üçüncü uygulama çubuğu ascendan palatin sinirin dallarının buruna girdiği buran tabanında sert damak posterior ucuna uygulanır. Bu sinirin blokajı konka cerrahisi, posterior septal mahmuz çıkarılması, submukozal implantasyon ile burun boşluğunun daraltılması operasyonlarında tavsiye edilir.
Lokal İnfiltrasyon
1:100 000 lik adrenalinli lidokain HCI (%1); 3-ml, 16-mm/0,5-mm (turuncu) bir iğne ile vestibüler bölgeye; 40-mm/0,8-mm (yeşil) iğne ile de burun dışına enjeksiyon yapılır.
Adımlar
- Turuncu bir iğne kullanarak membranöz septum ve septumun kaudal ucunun infiltrasyonu (0,5 ml).
- Turuncu iğne ile vestibüler, kıkırdak altı ve kıkırdaklar arası kesi alanlarının infiltrasyonu. Genellikle her bir kesi için 2-3 noktada enjeksiyon yetecektir.
- Yeşil iğne ile zaten uyuşturulmuş olan bölgeyi kullanarak burun tabanın iki taraflı infıltrasyonu (1,0 ml).
- Yeşil iğne ile zaten uyuşturulmuş olan bölgeyi kullanarak burun dışının iki taraflı infiltrasyonu (yaklaşık 1,0 ml). Bu noktadan istenirse infraorbital sinir de bloke edilebilir.
- Supraorbital sinirin yukarı giden dallarını bloke etmek içinnasion bölgesinin turuncu iğneyle (0,5-1,0 ml) infiltrasyonu.
- Genel Aneztezi
İlkeler
Kansız bir cerrahi alan için stabil bir genel anestezi gereklidir. Genel anestezi, ek lokal anestezi ve vazokonstriksiyon yapılmadan önce stabilleştirilebilir. Genel anestezinin seviyesi operasyonun sonuna kadar aynı kalmalıdır. Sistolik kan basıncı 100 mmHg civarında sabitleştirilir. Hastaya, başı ayaklarının seviyesinden yaklaşık 40 cm yukarıda olacak şekilde (anti-Trendelenburg) konum verilir. Ek lokal vazokonstriksiyon ve anestezi, anestezi uzmanı ile mutabakata varılan kurallara göre uygulanır. Bazı vakalarda (örneğin hipertansiyon veya kardiyolojik geçmişi olan hastalarda) vazokonstriktörlerin kullanımı sakıncalı olabilir. Bu durumun operasyon öncesi tartışılması gereklidir. Bu durumda kokain-adrenalin karışımı yerine xylometazolin %0.1 kullanılabilir.
Ek Vazokonstrüksiyon ve Lokal Anestezi
Burun İçi Topikal Anestezi ve Vazokonstrüksiyon
%31ük kokain ve 1:20 000 oranında epinefrin solüsyonuna batırılan küçük gazlı bezler dikkatli bir şekilde 5,4 ve 3 nolu alanlarda burun içinden uygulanır.Gazlı bezler topikal anestetiklerle karıştırılmasını önlemek için ayrı bir masada hazırlanır.
Vestibül, Burun Tabanı ve Burun Dışının Lokal İnfiltrasyonu
1:100 000 oranında epinefrin ile %llik lidokain HCI septumun kaudal ucu, burun taban, burun dışı ve daha önce tarif edilen kesilerin yapılacağı yerlere enjekte edilir. İnfraorbital ve supraorbital sinirlerin bloke edilmesi genel anestezide gerekli değildir. Neticede 5-7 ml yeterli olacaktır. Çok zaman gerektiren septal ve lobüler cerrahi vakalarında burun dışı infiltrasyonun osteotomiler gerçekleştirilmeden önce pekiştirilmesi tavsiye edilir.
- Kansız Cerrahi Alan
Kansız alan burun cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. Daha az kanama daha iyi bir görüş ve daha az travmaya neden olur. Bu nedenle kanamayı azaltmak için olası bütün önlemlerin alınması zorunludur. Biz, operasyonumuzda aşağıdakilere odaklanırız:
1. Hastanın konumu (baş yukarıda),
2. Kan basıncının düşürülmesi,
3. Lokal vazokonstrüksiyon ve anestezi,
4. Anatomik planda cerrahi diseksiyon, ve
5.Operasyon sırasında yumuşak dokuların sıkıştırılması.
Hastanın Konumu
Hastaya başı ayaklarından yaklaşık 40 cm yüksekte olacak şekilde konum verilir. Baş hafifçe geriye doğru döndürülür ve yastık ile sabitlenir. Boyun venöz akışının tıkanmasından kaçınmak için boynu çok fazla döndürmemeye özen gösterilir.
Kan Basıncının Düşürülmesi
Hipotansiyon ihtiyacı anestezi uzmanı ile tartışılır. Genelde, 100-110 mm değerindeki sistolik kan basıncının bahsedilen diğer ölçütlerle birlikteliği kanamanın kontrolü için genellikle yeterlidir.
Lokal Vazokonstrüksiyon ve Anestezi
Lokal vazokonstriksiyon ve ek anestezi burun mukozasına, kesilerin yapılacağı bölgelere, burun dışına ve lobüler tabana uygulanır (teknikler için önceki metne bakınız). Kokain adrenalin karışımının burun mukozasına lokal olarak uygulanması yaklaşık 1,5 saat için mukozal kanamayı önler. Paranazal ve infralobular infıltrasyon hump çıkarılması, osteotomi ve lobüler cerrahide çok yardımcı olmasına rağmen planlanan kesi bölgelerinin lidokain-adrenalin karışımıyla lokal infiltrasyonu kansız bir yaklaşımı artırır.
Anatomik Planda Cerrahi
Dokuların ayrılması, mümkün olduğunca anatomik planda yapılmalıdır. Bazen dokuların kesilmesi örneğin kesi yapılırken, kemer çıkarılmasında ve nedbeli dokunun ayrılmasında kaçınılmazdır. Bu alanlarda kanamayı azaltmak için lokal infiltrasyona gerek vardır. Gereksiz doku hasarı ve kanamadan kaçınmak için septuma subperikondrial ve subperiostal olarak yaklaşılır ve burun sırtı, perikondrium ve periostun hemen üzerindeki gevşek bağdokusu seviyesinde kaldırılır. Medial osteomiler intraseptal olarak yapılırken lateral osteomiler tercihen subperiosteal olarak gerçekleştirilir. Bu yolla, kanama mümkün olduğunca önlenmiş olacaktır.
Dokuların Sıkıştırılması
Operasyon sırasında, özellikle de son aşamalarda, dokuların sıkıştırılması kanamanın azaltılması ve ameliyat sonrası hematom ve ödemin önlenmesinde büyük yardımı olur. Piramit ve lobül üzerinde çalışırken septal cerrahinin ilk evresinden sonra burun boşluğuna geçici tampon konmasının da katkısı vardır.
Burun Estetiğinde Antibiyotikler ve Kortikosteroidler
Burun estetiği hastalarında ameliyat öncesi ve/veya ameliyat sonrası antibiyotik ve kostikosteroidlerin uygulamasına gerek duyulup duyulmamadığı halen bir tartışma konusudur. Bu konuda bizim kararımız genellikle fikir temellidir.
- Antibiyotikler
Sistemik Antibiyotikler
- Septum ve/veya lobülün birincil cerrahisinde sistemik antibiyotik profilaksisine ihtiyaç yoktur.
- Osteomiler yapıldığında enfeksiyonu önlemek için antibiyotik kullanılabilir.
- Yeniden yapımda transplantlar (özellikle allojen veya heterotopik) kullanıldığında geniş spektrumlu antibiyotikler gereklidir.
- Kortikosteroidler
Sistemik ve topikal kortikosteroidlerin kullanımı ile ilgili araştırmalar kortikosteroidlerin ameliyat sonrası şişliğin derecesini azalttığım göstermiştir. Yine de, bu sonuç alerji yada nazal polipozisli hastalar gibi özel durumların dışında burun cerrahisinden sonra rutin olarak kortikosteroidleri uygulamak için yeterli değildir.